“加快推动海南自贸港高质量发展”
系列专题新闻发布会
(第二十九场)
——“共享医保惠民新政
筑牢基金安全防线”专场
实录
(2025年6月17日)

中共海南省委宣传部新闻发布处处长、新闻发言人廖宝祺：

女士们、先生们，记者朋友们，大家上午好！欢迎出席海南省新闻办公室新闻发布会。本场新闻发布会是“加快推动海南自贸港高质量发展”系列专题新闻发布会的第二十九个专场——“共享医保惠民新政 筑牢基金安全防线”专场。

今年以来，海南省医疗保障局始终坚持以人民为中心，不折不扣落实各项医保惠民政策，全民参保成果进一步巩固，医保基金监管进一步加强，医保领域改革全面深化，医保管理服务水平不断提高，推动全省医疗保障工作取得新进展新成效。为了让大家更好地及时了解海南省最新的医保政策，本场新闻发布会我们非常高兴地邀请到海南省医疗保障局的5位发布人向大家介绍相关情况，并回答记者朋友们关心的问题。这5位来自省医保局的发布人分别是：党组书记、局长周俊先生，待遇保障处处长周静女士，医疗医药服务管理处处长黄剑先生，规划财务和法规处处长林振能先生，基金监管处处长杜艳女士。

下面，首先请周俊局长作主发布，向大家介绍今年以来海南省全省医疗保障工作的进展情况。

海南省医疗保障局党组书记、局长周俊：

女士们、先生们，各位媒体朋友们，大家上午好！首先，我谨代表省医疗保障局，向长期以来关心、理解和支持海南医疗保障事业发展的社会各界和媒体朋友们，表示最诚挚的感谢。

习近平总书记指出，人民对美好生活的向往就是我们的奋斗目标。医疗保障作为一项重要的民生工程，守护着千家万户的幸福安康。今年以来，我们坚定不移地以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展理念，陆续推出了一系列改革举措，不断完善多层次医疗保障体系，全省医保工作取得了新成效。

一、坚持底线思维，医保基金运行更加稳健。今年1—5月，全省基本医疗保险(含生育保险)基金总收入82.63亿元，总支出64.51亿元，累计结余459.29亿元。其中，职工医保基金收入54.68亿元，享受待遇171.31万人，支出40.17亿元，累计结余387.16亿元；城乡居民医保基金收入27.95亿元，享受待遇250.13万人，支出24.34亿元，累计结余72.13亿元。全省医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余，有力保障了参保人的基本医疗需求。

二、坚持精准扩面，基本医疗保障网更加密实。我们全面取消在就业地参保户籍限制，完善参保激励约束机制，对连续参保和当年度零报销人员提高大病保险最高支付限额；充分利用“一人一档”全民参保数据库和个人账户家庭共济的激励作用，聚焦大学生、新就业形态人员、断保人员等群体，精准发动他们参保。“新生儿免费参加城乡医保”作为2025年的省级民生实事项目，自1月1日实施以来效果很好，也受到了群众的高度关注。我们还落实了特殊人群医保政策，资助18.24万人参加2025年度城乡居民医保，1—5月享受医疗救助待遇62.51万人次、救助金额1.02亿元，有效防止了因病致贫返贫。截至6月13日，全省基本医保参保人数达952.37万人，其中职工278.86万人、居民673.51万人，综合参保率稳定在95%左右。

三、坚持普惠公平，医疗保障体系更加完善。我们提高了职工医保普通门诊待遇，在职人员和退休人员普通门诊年度最高支付限额分别提高到了2500元和3000元。从6月1日起，生育津贴实行“即申即享”，可以直接发放给参保人。澄迈县长期护理保险试运行也稳步推进，已经有123名失能人员享受护理服务待遇。积极推动“海惠帮”省级多层次医疗救助，成功帮助344名患者，救助金额达528.21万元。由政府出资为9091名投身自贸港建设的D类及以上人才购买商业健康团体保险，实现医疗费用“一站式”报销，解决高层次人才医疗保障后顾之忧。我们还为境外人员的医疗费用跨境结算提供便利，已有12家医疗机构与国际商保公司签订直付合作协议；同时，在9家三级医疗机构设立“台胞健保费用核退服务处”开展线下宣传引导，为台胞提供健保核退服务。

四、坚持守正创新，医药服务成效更加显著。我们全面执行2024版国家医保药品目录，出台了支持国谈创新药落地的十三条措施，目前38种一类创新药中已有33种在海南开出医保处方。高效推进医保支付方式改革，完善数据工作组等五大机制，积极推进DRG/DIP2.0版分组方案落地，三年来住院次均费用下降了20%，人均费用下降了18.5%，个人负担的次均医疗费用下降了27.3%。我们还在全省范围内稳步推进“三结算”工作，自2024年12月以来已累计为446家医药企业直接结算医药货款超过19亿元，极大缓解医药企业资金周转压力。动态调整医疗服务价格，进一步优化我省医疗服务价格结构和比价关系，率先将“心室辅助装置植入费”等3项价格项目纳入医保支付范围，出台国内首个专门针对数字疗法的支付政策，公立医院医疗服务性收入占比达到34.39%。积极完善医用耗材阳光挂网交易采购机制，药耗集采质量和品种得到大幅提升，全省药品、医用耗材集采品种分别达1255种、133种。

五、坚持数智赋能，医保服务更加便民利企。在便民方面，我们试点上线“惠琼保”2025版“一站式”理赔，实现“医保+商保+自付”同步结算，参保人再也不用垫付费用了；积极推进跨省异地就医直接结算，全省已开通跨省联网直接结算定点医疗机构住院366家、普通门诊744家、门诊慢特病340家；持续优化异地就医备案服务，上线“即申即享”，住院参保人员跨省直接结算率达到99%；我们积极推广医保码的应用，5月份我省医保码结算率47.31%，移动支付结算率15.8%。在利企服务方面，我们大力推动医保服务数字化转型，全省已经有283家定点医药机构接入医保电子处方中心平台，128家上线医保药品“双通道”，进一步拓展医药企业发展空间；我们还在推动职工医保个人账户跨省共济使用的基础上，依托“医保钱包”探索推动“计件支付”缴纳医保费试点，着力减轻平台就业人员参保负担。

六、坚持高效监管，基金安全防线更加牢固。我们通过完善医保支付资格管理制度，深入开展医保基金管理突出问题专项整治和打击欺诈骗保，组织实施飞行检查、专项检查、数据核查，重拳打击违法违规使用和骗取医保基金行为。今年以来，全省共检查定点医药机构883家，处理169家，其中行政处罚15家，处罚金额1638.7万元，追回违规金额5555.27万元，这表明了我们打击违法违规行为的坚定决心。我们从源头上规范医保基金使用，督促定点医药机构常态化开展自查自纠，退回医保基金7576.29万元。积极开展医保反欺诈大数据应用监管试点，实现智能监管事前提醒、事中审核、事后复核全覆盖，1—5月智能审核提醒拦截6275.59万元，拒付124.67万元。我们还全面推进药品追溯码采集与应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等问题，保障医保基金的安全。

医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。下一步，省医疗保障局将坚决贯彻省委、省政府和国家医保局的各项决策部署，着眼当前医疗保障领域的新形势、新要求，持续发挥医保的兜底作用，着力在政策惠民、服务为民、智慧便民方面下功夫，解决好群众的急难愁盼问题，不断推动海南医疗保障事业高质量发展，为建设自由贸易港贡献坚实的医保力量！

我就介绍到这里，谢谢大家！

廖宝祺：

谢谢周俊局长详实而全面的介绍。接下来，进入答记者问环节。请记者朋友在提问前先通报自己所代表的媒体机构。现在开始举手提问。

答记者问

新华网记者：

当前海南省正在积极推进医用耗材阳光挂网交易采购。请介绍一下这方面的情况。

海南省医疗保障局医疗医药服务管理处处长黄剑：

谢谢这位记者的提问。我们省医用耗材挂网交易采购，确实存在一些不足，比如，依赖外省数据、交易品类不全、线下采购较多、挂网价格虚高等，为了解决这些问题，提高医用耗材网采率，营造医药企业公平竞争的市场环境，降低医用耗材价格，减少医疗机构医疗成本，减轻患者经济负担，解决患者看病难、看病贵问题，积极推进医用耗材阳光挂网交易采购。

根据前期征求意见情况，反复修改完善，近期我们局会同省公共资源交易中心出台了《关于进一步推进医用耗材阳光挂网交易采购的通知》《海南省医用耗材阳光采购操作细则》，正式启动医用耗材阳光挂网交易采购工作，要求医疗机构采购医用耗材须在耗材交易平台进行，严格限制线下采购。

那么，我们是如何实现“阳光采购”？主要有几个关键措施：对比外省的挂网规则，我省大幅降低了挂网门槛，鼓励国内外医疗器械生产企业来海南申报挂网，一是承诺最低价挂网。普通医疗器械最少只需外省一个挂网记录(最低价)即可以在我省申报挂网，对省级以上药监部门批准的创新器械则无须提供外省挂网价格就可以在承诺全国最低价的基础上直接申报挂网。二是设定了“首发产品”的挂网规则，要求提供相关价格构成、创新性和经济性的材料，在申报价格过高时由专家进行论证，这样既鼓励创新又确保了挂网价格的合理性，可以吸引国内外的医疗器械企业来琼挂网。三是定期对挂网价格进行动态调整，联动全国最低价。四是对创新医疗器械和临床急需产品开通“绿色通道”，简化挂网流程，确保新技术、新产品和急需产品快速进入临床使用。通过上述措施逐步实现医用耗材“应挂尽挂”，同时压缩不合理利润空间，形成我省合理的医用耗材价格体系。

海南广播电视总台记者：

我们关注到，2025年海南省省级民生实事项目推出了“新生儿免费参加城乡医保”惠民政策，群众关注度非常高。目前，该政策实施已有半年左右时间，请问进展情况如何？

海南省医疗保障局待遇保障处处长周静：

非常感谢大家对2025年新生儿免费参加城乡医保项目的关注，借此机会向大家介绍一下这个项目和它的进展情况。

新生儿免费参加城乡医保项目，是对2025年1月1日零时以后出生的海南户籍新生儿，以及在我省医疗机构内出生的自愿参加海南城乡医保的外省户籍新生儿，由财政为他们全额出资缴费参加我省城乡居保的一项惠民措施，在海南省七届人大四次会议第三次全体会议上以最高票当选为2025年省级十大民生实事项目。

自2025年1月1日新生儿免费参保政策实施以来，我省各级各部门协同发力，工作推进井然有序，成效非常明显，各方面的反馈都很积极正向。截至6月15日，全省已有33920名新生儿完成参保登记，医保待遇“即生即享”，就医报销41278人次，费用5610.72万元，大大减轻了新生儿家庭医疗负担。

为了让免费参保“一个都不能少”，我们花了不少心思，练了不少基本功。宣传培训方面，我们力求“全覆盖、无死角”。先是给全省近500名医保、卫健工作人员和医院产科人员“开小灶”，通过视频培训把政策细节和办理流程讲透，提升一线服务能力。宣传上更是“线上线下齐开花”：《人民日报》头版都关注了咱们海南的政策，中央和省级媒体报道了10多次，我们自己的官网、公众号也发了近10篇图文和视频，其中2篇还被国家医保局“点名”转发。线下我们做了易拉宝、海报、折页发到各个市县，上个月还设计制作了“医保贺卡”，给每个新生儿家庭送上祝福，顺带着把利民政策和参保渠道方式“唠”一遍，保证家长们都能知晓。

办理流程这块，我们主打一个“省心”。无论省内省外出生的新生儿，绝大部分只需要家长动动手指，通过海南“出生一件事”就能完成参保登记，家长办理“出生一件事”时，系统会默认勾选参保选项(不想参保的话取消勾选就行)，从源头上减少漏办情况。还有少部分特殊情况，比如没办出生证的，家长可以用“海南医保”APP线上办，或者让医院工作人员帮忙“容缺登记”；除了线上办之外，全省任意医保经办窗口都能受理，真正做到“哪里方便哪里办”。

在技术支撑上，我们也没少下功夫。优化了医保信息系统，开发了参保数据和缴费数据查询模块，加强与卫健、税务等部门的信息共享，掌握新生儿底数，定期比对数据精准“锁定”未参保的新生儿家庭，第一时间上门服务督促参保，确保政策福利人人享，医院没参回家参。

最后，我想借新闻发布会的现场机会，为我们的好政策再做一次推广宣传。政策是连续有效的，希望已经生了宝宝和将要生宝宝的宝爸宝妈们，一定要知晓政策，在宝宝出生的时候及时参保，让宝宝们来花我们的钱。

国际旅游岛商报记者：

请介绍一下海南药品追溯码工作开展的情况及取得的成效。

海南省医疗保障局规划财务和法规处处长林振能：

感谢大家对药品追溯码工作的关注，下面我向大家介绍一下我省药品追溯码采集工作的一些具体做法及工作进展。

这项工作确实给两定机构的一线工作人员带来了额外负担，大家在线上线下都能听到一些吐槽。借此机会，首先要感谢大家，特别是两定机构一线工作人员对我们的理解与包容。

自2024年7月1日该项工作开展以来，我们与卫健、药监部门协同发力，全省4600余家两定机构全力支持配合，各项工作有序推进。截至今年5月31日，2797家定点医疗机构、1808家定点零售药店已完成追溯码采集上传，接入率99.67%；已累计向国家医疗保障局归集数据2.2亿条。

我们在推进这项工作的过程中有三个特点。

第一是“基础实”。我们充分发挥“三医联动一张网平台”优势。一方面与卫健部门协同，依托全省统一的云医院信息系统和基层医疗卫生信息系统，实现全省范围内31家二级公立医疗机构及2693家公立一级及以下医疗机构快速接入；另一方面与省药监部门协同，通过药监购药登记系统采集端快速铺开定点零售药店追溯码接入及采集，同步实现医保局与药监局对追溯码数据的同步共享。这都为我们少挨骂打好了基础。

第二是“流程优”。“基础实”不是我们“躺平”的理由，为了让基层再少一些负担，我们在系统改造和采集流程上又做了进一步的优化。系统改造方面，我们秉持对定点医药机构影响最小化原则，将系统改造的重点放在医保自身的信息系统上，这样就降低了药店、医疗机构系统改造的成本，也减少了系统兼容性问题出现的概率；采集流程上，卫健、药监和我们医保部门联合调研，充分倾听一线声音，对业务流程反复优化。例如，药店端可以做到一次扫码同时满足医保、药监监管流程及结算流程要求；医院门诊端，我们也配合做好高速批量扫码设备的系统接入，尽最大可能保障患者就医高峰期能无感取药。

第三是“数据全”。我们在药店层面已经实现追溯码全口径采集。全口径采集，就是不管是使用统筹基金、个人医保账户资金，还是自费购药，购买的不管是国产药还是进口药，追溯码均可全量采集。

我们的参保人现在只需用国家医保服务平台App扫描追溯码，就能掌握药品销售全流程信息。药品追溯码作为加强药品全流程监管的重要载体，经实践验证，已经成为遏制药品领域欺诈骗保行为的治本之策。借此机会，再次呼吁大家，在购药的时候扫追溯码，让我们共同守护基金安全、用药安全。

南海网、南国都市报记者：

自2023年起，国家医疗保障局部署启动医保反欺诈大数据应用监管试点工作。海南作为首批试点省份，在医保基金监管模式上不断推陈出新，近期公布的多组基金追回数据与典型案例，更是吸引了社会各界目光。我们迫切希望深入了解海南在这一领域的探索实践与阶段成果。

海南省医疗保障局基金监管处处长杜艳：

感谢媒体朋友们对海南医保基金安全的关注！作为国家首批医保反欺诈大数据监管试点省份，我们始终按照国家医保局的决策部署，紧盯“科技赋能、智慧监管”目标，敢于创新，勇于实践，积极探索构建具有自贸港特色的医保基金监管新模式。下面，我从四个方面向大家介绍此次试点工作有关情况。

一、强化“部省”联动，提升数据流通效能。贯彻落实省委、省政府与国家医保局就提升医保基金大数据监管(非接触式监管)能力建设合作备忘录，2023年8月被确定为全国首批医保反欺诈大数据应用监管试点省份，率先与国家医保局建立“三级数据贯通”机制，搭建“国家线索直推-省级智能分拨-市县核查上报”线上数据流通渠道，实现可疑线索“实时响应-限时核查-线上反馈”的高效闭环。

二、开展数据治理，夯实数据应用基础。以海南医保信息平台为关键依托，汇聚卫健、药监、民政等多部门数据资源，成功搭建具备“全域覆盖、动态汇聚”特性的医保数据中枢，目前我们的监管专区存储数据表单11大类223张，治理数据高达85亿条。针对参保人基础信息、医疗机构诊疗明细等开展标准化清洗，统一数据口径，规范数据结构，实现“一数一源”的精准把控，为医保反欺诈模型的精准识别与有效防控筑牢坚实的数据基石。

三、构建数据模型，精准识别违规行为。我们与第三方专业团队合作，针对海南医保基金使用管理特点，构建7大类13个大数据子模型和28个规则库，设定284项监测预警指标，覆盖定点医药机构、医护人员、参保人等各类主体以及门诊看病、住院治疗、药店购药等多个服务场景，为医保基金监管注入科技动力。我们依托大数据模型与规则库，实时分析医保结算数据，风险指标触发阈值自动预警，针对疑点数据和预警指标组织工作人员进行分析研判，将有价值的疑点线索推送市县医保部门现场核查，逐步形成“数据筛查+监测预警-智能研判-现场核查-处理整改”全链路监管体系。

四、探索监管应用，凸显智慧监管成效。试点近两年来，反欺诈大数据模型在监管实践中已经显示出巨大的威力，成为打击欺诈骗保行为的“千里眼”“顺风耳”。2024年以来，我们根据救助对象共同住院、高频购药等数据模型筛查结果，组织各级医保部门对38家定点医药机构实施现场检查，成功追回违法违规使用医保基金5100余万元，发现骗保问题线索10起，同步移交公安机关后缉拿犯罪嫌疑人33名，初步实现对违法违规使用和骗取医保基金行为的靶向惩治。此外，我们还根据监管实战经验与数据筛查分析情况，新增600多个审核规则嵌入智能监管系统，进一步完善事前提醒、事中审核、事后监管工作链条，有效推动监管从“被动查堵”向“主动防控”升级转变。

下一步，我们将持续优化海南本地属性应用，强化数据安全与隐私保护，不断深化并拓展反欺诈大数据监管应用试点的成效。今年是医保基金管理突出问题专项整治年，我们在微信公众号、医疗机构场所等地方公开了举报投诉电话和二维码，广泛收集举报线索，欢迎社会各界监督。我们坚信，用数字技术筑牢基金安全防线，就是对2025年海南自贸港封关运作最好的民生保障！

谢谢大家！

海南日报记者：

我们了解到，海南正在积极推进基本医保基金即时结算、直接结算和同步结算“三结算”改革工作。这将对参保人、医疗机构和营商环境都非常具有积极意义，可以分别展开介绍一下吗？

黄剑：

非常感谢大家对“三结算”改革的关注，借此机会向大家介绍一下它们的概念内涵、实际价值和进展情况，带大家看看医保改革如何让医院、药企、老百姓三方都吃上“定心丸”。

即时结算是我们的第一颗“定心丸”，能够让我们医院的钱包鼓了。它是指定点医疗机构申报医保结算费用后，医保经办机构最快在第二天就能完成医保基金的拨付。以往医保基金对医疗机构结算是“当月费用、次月申报、30日拨付”，一定程度上影响医院资金流转，制约设备采购、学科建设等。通过即时结算，大幅提高医保基金拨付效率，极大缓解了医疗机构垫付资金压力，让医院资金回笼周期大幅缩短，能将资金及时投入到设备更新、人才培养等关键环节，提升医疗服务质量。我省从2023年10月便开展了医保基金省级统一支付和即时结算改革，2024年12月开始，将给医疗机构的资金拨款周期从实施初期的申报后7天拨付优化调整为最快于申报后的次日拨付，医疗机构资金周转效率再次加速。

直接结算是我们的第二颗“定心丸”，能够让我们药企的包袱轻了。它是指医保部门直接和医药企业进行医药采购平台上的货款结算，减少中间繁琐环节。以往医药企业从供货到收到货款周期很长，有的长达一年，占用企业大量资金，影响药品研发和生产。直接结算将货款结算周期缩短至30天以内，企业更快收到货款，资金得以快速周转，有更多的资金投入到研发创新中，保证药品供应的稳定性，满足群众就医用药需求。以2023年我省采购平台总采购金额61亿元、利率3.5%进行测算，实施直接结算能节约利息成本2.1亿元；自2024年12月2日启动上线以来，共拨付医药货款超19亿元，极大优化营商环境，促进医药行业健康发展。

同步结算是我们第三颗“定心丸”，能够让我们老百姓的腿脚省了。它是指实现基本医保、商业保险、慈善救助等“一站式报销”，让参保人看病报销“只跑一次腿、只付一次钱”。以往对于“惠琼保”和总工会、残联等机构提供的二次报销，参保人需在垫付医疗费用后，分别向不同部门提交材料申请报销，流程繁琐且周期较长。目前已成功打通与“惠琼保”的一站式结算通道，患者在定点医疗机构结算时，系统将自动识别参保人身份，瞬间完成基本医保、大病保险、商业补充保险等各环节报销金额的精准计算，全程无需额外提交材料，时间从之前往返奔波至不同部门耗费几天甚至几个月缩短至几分钟。同时，我局正加速推进多层次医疗救助一体化平台的开发建设，省卫健委、省残联、省妇联、省红十字会等多家单位的救助项目，即将纳入平台一站式同步结算范畴。自上线以来至今，通过一站式结算结案的案件3041件，累计赔付金额27.05万元，最大赔付金额7.27万元，最小赔付金额13.56元。

廖宝祺：

谢谢黄剑先生的解答。各位记者朋友还有问题吗？如果没有，本场发布会答记者问环节就进行到这里。发布会后各位记者如果有进一步的采访需求，请与我们省新闻办进行对接，也请大家关注“海南发布”等微信公众号后续发布的相关信息。

医保是一项重要的社会保障制度，它关乎人民群众的健康福祉和切身利益。希望记者朋友们持续关心关注海南省医疗保障事业发展，加大宣传力度，做好本场新闻发布会及后续的宣传报道。再次感谢5位发布人，同时感谢各位记者朋友们的积极参与。

本场新闻发布会到此结束。请记者朋友们稍事休息，接下来11点整欢迎大家继续参加省新闻办在这里举办的“海南自贸港政策解读”系列主题新闻发布会(第四十场)——《海南省科技创新提质增效行动方案(2025—2027年)》专场，谢谢各位！一会见！