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案  由: 加快社区卫生服务体制改革创新 保障社区卫生服务公益核心功能
提 案 者:
    社区卫生服务是最基层的卫生服务体系。其功能是以预防为主,医疗为辅的公益事业。是人类社会进步,医学科学发展,从医院分离出来的关于人类健康的一个必不可少的医学分支。社区卫生服务起源于英国,发展于美国,应用于我国,在医疗卫生行业中的地位显得越来越重要,甚至超越单纯的医疗行业。仅从感染性疾病(包括传染病)和心脑血管疾病的防治而言,就足以说明其重要性。60年前,人类大约有50%的人死于感染性疾病,通过抗生素应用和疫苗预防接种,至今该死亡率已下降到5%左右;现在,人类有近50%的人死于心,脑血管疾病。据来自美国相关报道,美国国家医学计划,就心脑血管疾病而言,从2010年开始至2030年,用20年的时间,采用科学的预防、保健、健康教育等方法,从三岁开始,预测可降低20%的死亡率,而采用近代最先进的治疗方法,最多只能降低3%的死亡率,这主要是通过社区卫生服务来实现的。由此可见,社区卫生服务在维护和促进人类健康的地位和重要性。
    由于“看病贵、看病难”造成的“医患”关系严峻,国家乃至地区政府因此进行各种医疗卫生服务改革。政府推进社区卫生服务体制改革的核心之一,就是要将社区卫生机构要从防疫服务功能中解放出来,为基层医疗卫生服务提供“造血”功能,实现社区百姓“小病在社区,大病在医院”的目的。政府急于求成的社区卫生服务体制改革,造成了许多地区出现了社区卫生服务中的医疗功能替代基层医疗现象,在现实中造成突出社区卫生医疗,弱化了社区卫生防疫的功能的趋势。这不仅不客观,更不现实,其潜在的社区卫生服务体制的隐患非常严峻:
    第一,社区医疗卫生服务水平不高,难以达到解决看病难、看病贵目的。目前我国社区卫生服务机构有二种形式(公立和私立),绝大多数地区的社区卫生服务机构是公立的,相当数量地区是私立的。例如海口市设立的社区卫生机构基本是由私人承包或者经营,社区卫生服务已变相演变成私有制。公立社区卫生服务机构应以预防为主,淡化医疗;私立社区卫生服务机构,却以医疗为重点,淡化预防。目前的社区卫生服务机构基本发展成了一个小而全的“全科医疗机构”,各种大病小病都争着看,实际上社区卫生服务机构的负责人基本不是医生,绝大多数是私人老板,由不懂医学的人经营社区卫生服务机构,医疗效果可想而知。社区卫生服务机构聘请的“医生”也没有达到执业医生资格,医疗效果差强人意,社区老百姓更多还是想去大医院就医。可见,政府寄希望于大办社区服务机构在短期内解决看病贵,看病难的问题,是不现实的,办社区卫生服务,应着眼于远期效应,而不是短期的结果。
    第二,有实力的民营门诊、社区服务机构被清退,使社区卫生服务不具备市场竞争机制。中共十八届三中全会强调把“市场”提到“决定性作用”的高度,为加速医疗市场化指明了方向,对于医疗市场来说,“激发非公有制经济活力和创造力”尤为关键。前一轮的社区卫生服务改革中,政府一味强调“国进民退”政策,使具有医生执业资格的民营全科医生经营的门诊被关停,许多具有医生执业资格的民营全科医生游离于社区医疗服务体系之外。这些医生从医疗知识、水平、学历上,都比当前的社区卫生服务机构的从医人员高出很多,更加规范。同时,公立医疗卫生服务机构一家独大,民营医疗企业深受压制,医疗市场缺乏应有的竞争,即使建立再多的社区卫生服务机构,看病难、看病贵造成的“医患”矛盾不会得到根本的解决。
    第三,社区卫生服务机构淡化公益性,容易滋生腐败,造成国有资产的浪费和流失。由于政府投入不足,政府又急于求成,许多地区的社区卫生服务采取了承包经营的方式。许多不懂医学、防疫的“红顶商人”由此衍生。导致社区卫生服务机构变成了以营利为主要目的的市场主体,他们披着“公立”外衣,但却淡化公共服务功能。社区卫生服务涉及千家万户,中共十八届三中全会强调要在公共服务领域上发挥更大作用,体现公益性,促进发展惠及百姓。当前社区卫生服务体现的淡化公共服务功能的一面是有违发展需要的,直接损害老百姓的利益。同时,社区卫生服务机构的承包经营机制出现,有可能造成未来国家要花很多的钱来从承包经营商收购回社区卫生服务机构经营权,存在国有资产的浪费和流失的风险。
    从整个医学科学和提高民众健康水平角度着手,社区卫生服务机构是从医院分离出来的一个分支,其深入到社区的预防保健,防病治病和健康教育等功能和本质,是一般医院力不能及的。办好社区卫生服务机构,是最大的公益事业,是政府义不容辞的责任。从防病治病,提高人类健康水平和生活质量而言,应该比办三甲医院还要重要,为此要加快社区卫生服务体制改革创新,保障社区卫生服务公益核心功能的实现,特建议如下:
    一,重新定位社区卫生服务功能,确保社区卫生服务公益核心功能的实现。
    社区卫生服务是复杂的系统工程,社区医疗应准确定位为慢性病的康复、保健、防疫等为主,与慢性病息息相关,其医疗部份最切合实际的是慢性病的康复治疗,是照顾医学。仅心脑血管病、糖尿病、癌症、精神病、慢阻肺等几类慢性病的康复防治,就可含盖大部份常见病,多发病。其他疾病,应由其他基层医疗机构来诊治,以免造成社区卫生服务的医疗定位不淸,把其扭曲变形为全能基层医疗机构以及“办好社区卫生服务机构,就能解决看病贵,看病难”的误区。基层医疗是复杂的系统工程,按“二八规律”,占整个医疗行业80%的份额,社区卫生服务的本质和定位,是不可能替代基层医疗的。因我国乃至我省社区卫生服务才起步,政府短期內大量投入也是不现实的,过度时期可向基层民营医疗机构(主要是诊所,门诊部和一级医院)购买社区医疗服务和社区卫生服务项目(慢性病康复治疗、计划生育、健康教育等),促进社区卫生服务的开展和发展。
    二,建立科学合理的全科医生培养机制,提高社区卫生服务机构医疗水平
    大量培养全科医生是解决社区卫生服务机构人才和医疗技术水平的当务之急。因在社区卫生服务机构工作环境差,工作艰苦,很难提高专业技术水平,晋升职称困难,工资福利待遇和社会地位低等,政府制定政策应増加全科医师待遇,在工资,住房,子女教育,专业技能培训,职称晋升等给予适当照顾,为其个人奋斗,留空间,创条件。其工资定位应约高于同等学历在三甲医院工作的医生。培养全科医生,留住全科医生,是建设社区卫生服务人才专业队伍的关键所在,是办好社区卫生服务成败之举。同时,医学是一门实践性非常强的科学。要当好一位好医生,必须终身学习,必须付出一辈子的艰辛和努力,靠知识技能,医生和护士成为自由职业,靠其知识和勤奋创造财富,首先进入中产阶级阶层,成为橄榄形社会中产阶级的排头兵,带动中国中产阶级阶层的发展,那时医生被扭曲的形象会重新树立。
    三,大力发展和鼓励有资质的医生开办诊所和门诊部
    使巿场配置医疗资源起决定性作用,实质就是制定公平,透明的巿场竞争规则, 给予开办诊所和门诊部的医生国民待遇,这是必备条件,在此条件基础上,医生自由流动,成为社区医疗卫生服务和基层医疗的主力军,是医改和看病贵、看病难的突破口:
    第一,使巿场配置医疗资源起决定性作用,大力发展和鼓励有资质的医生开办诊所和门诊部,可以充分调动医务人员的积极性和搭建发挥其潜能的最佳平台。从知识分子层面看,放开医生开办诊所和门诊部,有改革开放初期包产到户调动农民积极性异曲同功的作用。医生这个职业与其他职业相比,是自由职业。医生的合理流动,可以靠知识技能,勤奋和智慧创造财富,也可以靠知识和财富成为民营医院的老板或股东,这不同于民间资本进入医疗巿场,其结果是不同的。私有优质微型企业是产生大型企业的摇篮,这是世界惯例。诊所和门诊部是产生优质民营医院的摇篮。有资质的医生办诊所,门诊部,可操作性强,切实可行,成本底,见效快,事半功倍,是医生这种职业成为自由职业的最佳形式,是医生多点执业的基础。
    第二,建立医生的流动制度,把禁锢在公立医院的医生解放出来,鼓励公立医院医生向基层医疗流动。可以设想,当三甲医院的医生愿意向基层医疗流动,向诊所,门诊部流动时,就意味着政府制定市场规则,维护规则,真正转变了职能,成为服务型,监管型政府;意味着政府加大医疗卫生行业的公益性投入,公立医院以公益为主并从竞争领域退出;意味着医生成为自由职业,社会人;意味着权力、贪腐与红顶商人互为因果状况的根基被彻底动摇;意味着医学生有了广阔的就业空间和看病贵,看病难等严峻民生问题迎刃而解。
    四,改变政府职能,充分发挥行业协会的管理作用
    要尽快可以促使医疗行业的全能政府职能转变,成为服务型,监管型政府。把政府从既当裁判员,又当运动员中解放出来;从双轨制的偏爱中解放出来;从对民营医疗粗暴执法,一放就乱,一管就死的尴尬困境中解放出来。目前,医疗卫生的法律,法规和规章制度是我国所有行业中最多最健全的,对民营医疗机构的监管不乏各种法律,法规和规章,关键是健全具有可操作性的行政法规,废弃不具有操作性的行政法规(比如,中医内科诊所超范围经营处罚),真正为民营医疗松绑,让医务人员在宽松的执业环境中安居乐业。同时,行业协会的优势是政府无能力替代的。行业协会应从现在的变相官办向真实的自发组成转化,才能真正地反映其性质,发挥行业协会的宗旨作用。
   
承办单位及答复
主办单位 会办 交办日期
    2014-04-16
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
省卫计委
2014年7月17日
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加快社区卫生服务体制改革创新 保障社区卫生服务公益核心功能

对政协海南省第六届委员会第二次会议

0053号提案的答复(B

民建海南省委员会:

你委提出的《加快社区卫生服务体制改革创新  保障社区卫生服务公益核心功能》的提案已收悉。现答复如下:

提案中所提问题和建议准确且中肯,非常感谢您对我省社区卫生服务工作的关心和支持。

一、我省社区卫生服务发展现状及存在的问题

(一)现状

1.《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》对社区卫生服务机构已有明确功能定位。截至目前,我省建成社区卫生服务机构177家,私立机构比约为54%其中海口社区卫生服务机构以私立机构为主,私立机构占86%其他市县则以公立机构为主,私立机构仅占12%。以实施基本公共卫生服务项目为契机,我省社区卫生服务机构基本可以开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育服务和一般常见病、多发病诊疗服务。目前,做比较好的工作有:一是健康教育工作基本上符合国家服务规范要求,设有健康教育场地,制作多种印刷资料、音像资料,设立宣传材料发放点和音像资料播放点,设置健康教育宣传栏并及时更新宣传内容,举办健康教育讲座和健康知识咨询活动等。二是积极实施国家基本药物制度工作,基本药物使用率达到国家要求的70%以上。三是居民健康档案管理合格率达78.1%合格率95%以上的市县有海口、临高、东方等。四是孕产妇健康管理产后访视率达75%其中,保亭、五指山、乐东达100%。五是高血压、慢性病患者管理率均达到70%以上。

2.2013年,全省社区卫生服务机构诊疗人次数为280左右,较去年增长了20余万人次,但远远低于医院的1474万诊疗人次数,社区卫生服务机构诊疗人次仅占全省诊疗人次的6%。在医疗服务工作效率方面,医师日均担负诊疗人次社区卫生服务中心为14.6,高于医院的6.3

3.2013年,我省每万人口全科医生数为0.27,低于全国1.07;全省社区卫生服务机构每万人卫生技术人员数10.7,低于全国40.6;每万人口社区卫生服务人员编制数3.36,未达到《海南省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施办法》(琼编办﹝2008124号)标准(暂定每万人口编制人数8;在社区卫生服务机构中卫生技术人员占社区卫生服务人员比例约为85%左右,在乡镇卫生院该比例为77%

(二)问题

主要为政府投入不足、海口市私立社区卫生服务机构比例过大、人员编制不足及合格全科医生等问题的缺点日益凸显,难以适应社区卫生服务机构日益繁重的基本公共卫生服务工作需求需要,主要表现在:一是人员队伍不稳定、良莠不齐;二是社会办机构因房租上涨、布点不固定,影响居民就近看病;三是医疗设备配置简陋等问题

    二、采取的主要工作措施

(一)加大社区人才队伍建设力度

1、加大社区全科医师培养力度。2010年至2012年,共300名来自基层的医生在全省13个全科医生转岗培训基地接受了为期一年的培训,正在陆续注册为全科医生。2012-2013年,共培训全科医生290人、其他卫生技术人员925人。自2007年委托海南医学院附属医院全科医学培训中心完成社区卫生人员培训千余人,项目内容包含全科医师骨干培训、全科医师师资培训和社区护士岗位培训等。

2、鼓励医师进行多点执业,促进城市医院优质医务人员合理向基层流动。我厅于2010年、2012年出台了《海南省医师多点执业管理办法(试行)》和《关于对<《关于对〈海南省医师多点执业管理办法(试行)>有关内容进行修改和补充的通知》等文件,对具有中级以上职称的医师开展多点执业活动的范围和条件均有规定。具有正高职称的医师申请医师多点执业,采取在各执业医疗机构的属地卫生行政主管部门实行备案管理;具有中级和副高职称的医师申请医师多点执业,到各执业医疗机构的卫生行政主管部门进行注册和登记。

(二)政府主导,鼓励社会力量参与

1、在初步构建城市社区卫生服务体系的新形势下,我省把政府购买社区卫生服务工作列入医改工作重点,海口市为试点城市。海口市政府把促进基本公共卫生服务均等化列为“为民办实事”和“民生工程项目”来落实,保障社区卫生服务公益性质,建立以财政投入为主的多渠道补偿机制。除了把社区卫生服务纳入经济社会发展的总体规划和区域卫生规划以及城市建设规划,按照卫生部有关妇幼保健和计免人员等配备标准进行人员配备外,对社区卫生服务机构承担的公共卫生服务项目、人员工资福利、基本药物零差率销售、公共卫生服务用房和一般诊疗费等均按照有关标准进行补助,并积极落实硬件建设、信息化建设、强化考核工作和加强经费管理等配套措施。

22011年以省政府办公厅名义出台了《关于鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》(琼府办〔2011181号)。实施意见明确提出在具备资质和达到有关标准的同等条件下,优先由社会资本举办医疗机构,并公立医院享受相同政策待遇在土地方面,提出社会资本举办的医疗机构属于非营利性的,可依法以划拨方式供应土地属于营利性的,国土部门按照经营性用地出让的规定办理手续在准入方面,要求各市县在制定区域卫生规划时,要为社会资本举办医疗机构提供发展空间。法律法规未明确禁止,一律准予设置,属于高端医疗服务项目的,可不受限制。诊所和门诊部医疗机构均有各市县根据自身医疗机构设置规划进行审批。

3、目前我厅正在对《关于鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》进行修订,将积极采纳提案建议,大力发展和鼓励有资质的医生开办诊所和门诊部,充分调动医务人员的积极性。

(三)开展社区医生与居民契约服务试点工作

在初步构建城市社区卫生服务体系的新形势下,我厅明确提出要完善合理分级诊疗模式,建立健全社区医生与居民契约服务模式。今年6月,将在海口市、昌江县等市县的社区卫生服务机构开展社区医生与居民契约服务试点工作,有关方案正在积极筹备当中。到2015年底,有望在全省逐步推广社区医生与居民契约服务模式。

该服务模式确定了社区卫生服务中心是签约服务主体,负责人既可是社区医生个人,也可是全科医生团队。服务对象面向所有辖区居民,要求分类指导。服务内容包含基本医疗服务、9项基本公共卫生服务、健康评估、健康咨询和便民服务等基本项目。为确保签约服务持续健康发展,鼓励多劳多得、优绩优酬,确保签约社区医生应获得的报酬及时足额到位,完善并落实公共卫生服务补偿、分配等机制。

社区医生签约服务补偿由服务补助、服务收费组成,试点市县要在补助经费分配上向社区卫生服务中心倾斜,完善并落实公共卫生服务补偿、分配等机制,鼓励多劳多得、优绩优酬,确保签约社区医生应获得的报酬及时足额到位,促进签约服务持续健康发展。

(四)科学规划、统筹管理

1.完善医疗服务体系布局。如海口市通过制定和实施区域卫生规划,调整卫生资源配置,给社会力量办医留出空间。完成了琼山区四家医疗卫生机构和桂林洋医院移交市级管理的善后工作,合理调配全市医疗资源,重新对四家机构进行定位并完成了发展规划。

2.鼓励社会力量举办医疗机构。实行统一的准入制度,与公立医疗机构的“同质化”管理,规范执业行为,依法维护非公立医疗机构和人民群众的合法权益,促进非公立医疗机构持续健康发展。

3.针对海口市社区卫生服务体系的特点和社会办几个因房租上涨、布点不固定,影响居民就近看病的问题,我厅曾致函海口市政府,提出若干建议:一是在规划医疗机构业务用地时,应当按照社区卫生服务机构设置专项规划要求,落实社区卫生服务机构建设用地;二是在规划城市新建住宅小区时,应按照社区卫生服务发展规划要求,落实社区卫生服务工作用房;三是督促住宅小区建设开发单位同步建设社区卫生服务工作用房;四是根据区域卫生规划,已设置的公立社区卫生服务机构现有工作用房,属于租赁使用的,市、区两级政府应与产权人协商,购买或签订长期使用协议,或另外选址迁移;五是市、区政府、街道办事处及各有关机构搬迁后的办公场所,优先考虑改造为社区卫生服务机构业务用房。社会力量举办的社区卫生服务机构享有与公办社区卫生服务机构同等的待遇。

(五)推进标准化建设

1.我厅推动为深入推进社区卫生服务机构管理体制和运行机制改革,加快社区卫生服务发展,海南人民政府办公出台的《关于进一步推进城市社区卫生服务体系改革与发展的若干意见》(琼府办〔2011151号)明确要求,要按照打造社区“15分钟服务圈”,以政府为主导,通过“巩固一批”、“调整一批”、“新建一批”、“淘汰一批”的方式调整规划布局,做到每3-10万名常住居民或1个街道办事处所辖范围有1家标准化社区卫生服务中心,并可根据规划需要设置若干家社区卫生服务站,完善服务网络。

2.加强社区卫生服务内涵建设。省以创建国家示范中心建设为契机,以社区卫生服务机构绩效考核和社区卫生服务规范管理为手段,加强领导,严格按照示范中心建设标准,认真组织实施,以典型带动,发挥服务示范、管理示范和发展示范作用,推进社区卫生服务机构标准化建设。2011-2013年共创建2家全国示范社区卫生服务中心和1家省级示范社区卫生服务中心,推进社区卫生服务机构标准化建设

3.加强业务指导和监督检查工作。我省成立了由省疾病预防控制中心、省妇幼保健院有关专家组成的省公共卫生服务专家技术指导组,负责社区卫生服务机构的业务指导和培训工作。定期组织开展社区卫生服务机构环境卫生综合整治交叉检查工作,促进社区卫生服务机构不断改善就医环境、提高服务质量、完善服务功能。

(六)充分发挥行业协会的管理作用。诚如所言,行业协会应从现在的变相官办向真实的自发组成转化,才能真正地反映其性质,发挥行业协会的宗旨作用。如中国社区卫生协会通过举办论坛、师资培训班等为开展社区卫生服务经验交流工作发挥了一定作用,海口市社区卫生服务机构也自发组织成立了社区卫生服务管理协会。

三、下一步工作思路计划

(一)坚持政府主导,动员部门协作,落实各项方针政策,加大对社区卫生服务政策支持力度。进一步调整卫生经费支出结构,为社区卫生事业争取更多的财政投入和公共卫生服务政府补助。

(二)以创建示范为契机,形成长效管理机制。

1、保持和巩固全国示范社区卫生服务中心的示范作用,挖掘昌江县城北社区卫生服务中心的典型经验,推动昌江县城北社区卫生服务中心和创建中的社区卫生服务中心的交流学习互动工作,发挥示范中心的典型带动作用。

2以创建示范为契机,将示范社区卫生服务中心创建活动、卫生系统的“三好一满意”活动与社区卫生服务机构绩效考核工作有效结合起来,进一步加强进一步建立创建示范社区卫生服务中心长效管理机制,以国家示范社区的标准为目标,不断提高社区卫生服务质量,加强社区卫生服务机构内涵建设,促进社区卫生服务健康、持续、稳定和协调发展。

(三)认真学习贯彻《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》,解放思想,改革创新,进一步加强对社区卫生工作的指导、规范和监管。党的第十八届三中全会提出,要深化基层医疗卫生机构综合改革,健全城乡基层医疗卫生服务运行机制;要建立科学的绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度;完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约式服务关系等要求。对于中央的这些要求,我们要积极探索,大胆开展试点工作。

(四)进一步加强全科医生制度建设。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔201123号)起草制定出台《海南省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见(草稿)》,拟报省政府印发,将不断加大全科医生培养力度,拓宽培养途径,同时给予全科医生就业及晋升等方面更多的政策支持,为全科医生搭建良好发展平台。

(五)认真履行职责,紧紧围绕国家基本公共卫生服务项目的各项任务与目标,积极采取措施,为实现社区卫生服务机构“六位一体”功能,使广大群众享受到更高效、更优质、更实惠、更全面、更安全的社区卫生服务,更好地保障广大人民群众的健康,促进卫生事业全面协调可持续发展,做出积极贡献。

 

感谢您对社区卫生服务工作的关心和支持。

:建议办理情况征询意见表

                               海南省卫生厅

                             2014617

   抄送:省人大常委会办公厅,省政府办公厅。

   联系单位及联系人:省卫生厅妇社处 谢慧颖

联系电话:省卫生厅妇社处 65388350