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案  由: 关于改变乡村医生身份、稳定乡村医生队伍的建议
提 案 者:
    乡村医生,最初名字叫“赤脚医生”,诞生于20世纪50年代。由于当时农村卫生条件极其恶劣,各种疾病肆意流行的情况下,政府部门提出把卫生工作的重点放到农村,培养和造就了一大批赤脚医生。到1977年底,全国有85%的生产大队实行了合作医疗,赤脚医生数量一度达到150多万名。1985年1月25日,《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称,巩固发展乡村医生队伍》一文,到此“赤脚医生”逐渐消失。根据2004年1月1日起实行的《乡村医生从业管理条例》,乡村医生经过相应的注册及培训考试后,以正式的名义执照开业。中国目前有乡村医生近百万人,而与他们紧密相连的却是8亿农村人口。
    近年来,我省加大了对村卫生室的投入力度,标准化村卫生室覆盖率从2009年的26.17%提高到现在的77.8%,新农合参合率达到98%以上。我省现有约3000名乡村医生肩负着广大农民的基本医疗卫生服务的重任。村医行医环境改善了,农民看病也更便宜了。随着人民经济收入提高和生活水平改善,广大农民对健康和医疗有了更高的要求。由于村卫生室、县级医院、省级医院之间的医疗条件和医疗技术水平相差实在太悬殊,广大农民难以满足于“大病重病进城看,小毛小病就近看”的政府建立标准化村卫生室的初衷。结果是大病小病都进城看,导致我省县级以上医院,特别是省内几家三甲医院,人满为患,一床难求,不堪重负;而村卫生室无病可看的尴尬和无奈。
   
    省政府投入了大量的经费建立标准化村卫生室,是广大农民享受公共卫生和基本医疗服务的主战场。但广大农民并未按照政府的设想实现“小病就近看”的目标。而该目标的实现是解决“看病难、看病贵”的关键所在。为何出现如此尴尬的局面?究其原因,乡村医师存在人员短缺、技术力量薄弱、养老无保障、收入不高等问题,由于乡村医师待遇低及无保障,导致乡村医师队伍不稳定和医疗技术水平低,难以满足广大农民就医的需求。
    一、现状
    1、乡村医师严重短缺。我省目前注册的乡村医师人数近3000人,平均每千农业人口拥有乡村医生0.6人,明显低于全国1.56人的平均水平。特别是有些贫困山区和边远地区的村委会建立了村卫生室,但因没有乡村医师而没有开展门诊医疗活动。据统计琼中县100个行政村中,有87个村卫生室,只有14个村卫生室开展门诊医疗活动。白沙黎族自治县共有77个卫生室,只有25家开展门诊医疗活动。
    2、乡镇医院的技术力量薄弱。村卫生室的医疗设备不完善,乡村医师的待遇差,高学历的医师不愿做。乡村医师也缺少相关的技能培训。我省近3000名乡村医师,获得助理医师执业资格证的非常少,而取得执业医师资格证的几乎没有,多数拿的是乡村医师执业证书。一旦获得了有助理医师执业资格证的医师很容易跳槽到其他诊所或镇卫生院。因此,乡村医师技术水平不如镇卫生院的医师。而如今交通比较方便,村里人生病后多选择到镇上、甚至县城或省城就医,导致村卫生室无病人就诊的局面。
    3、乡村医师身份特殊,老无所养。由于乡村医师的身份依然是农民,是卫生系统的“编外人员”,队伍日趋老龄化,部分县市50岁以上的乡村医师占到70%以上。有的在村里从医数十年,早已到退休年龄,但无退休金,无法退休只能自食其力。年轻的医师因无社会保障,不愿从事村医工作,即使在村卫生室工作,只有考取了助理执业医师资格证,就会马上离开到卫生院或其他待遇更高的医疗单位工作。
    4、乡村医师收入偏低。2011年12月,我省在村卫生室实施一般诊疗费制度和基本药物制度。村医收入主要来源于一般诊疗费、基本公共卫生补助和基本药物补助三大块。一般诊疗费为6元/人,基本公共卫生服务和基本药物补助按服务人口进行补助。例如对3500人的村委会,村医平均每月工资约3000元,而对500人的村委会,村医平均每月工资不足1500元。因此,对边远地区人口较少的乡村,地方偏僻和收入低,难以招到和留在乡村医师。
    综上所述,医生、教师的待遇,是一个社会的文明指标。解决看病难的关键在于强基层,强基层的关键在于强人才,强人才的关键在于建机制,建机制的关键在于提高基层乡村医师待遇和稳定乡村医师队伍。这是深化医疗体制改革的重要内容之一。越是偏远基层地区,收入应该越高。但事实上刚好相反,我省城乡存在巨大差距,越是基层地区,医师的待遇越低,生活配套越差。要吸引和留住足够数量的医师在广大农村工作,必须要建立完善的机制和优厚的条件。因此,深化医疗体制改革的一个重要抓手,就是提高基层医生的待遇、鼓励和吸引足够多的医师去基层行医,夯实基层的医疗基础,缩小城乡的差距。
    二、建议
    1、要改变乡村医师的身份。在省内选择几个县试点。按一定的比例(如50%)和标准将长期在农村行医的优秀乡村医师(如超过20年)转变为城镇户口和职工,纳入乡镇卫生院职工队伍统一管理,工资待遇、社会保障与乡镇卫生院的职工一致。解决乡村医师的后顾之忧,给予乡村医师体面的身份。如乡村医师离开特定的行医区域,自动取消职工待遇和身份。以此来提高乡村医师在基层工作的积极性,有效地留在和稳定乡村医师队伍。根据试点的经验,逐步向全省和全国推广。
    2、转变乡村医师的职能。乡村医师除了治病外,更重要的是提供农村公共卫生服务。农村地区受经济条件、文化、习俗的传统观念影响,卫生意识较淡薄,卫生条件差。如喝生水、吃生食、饭前不洗手、猪养在家里、粪便垃圾随处可见,等等。容易导致病菌感染和疾病传播。乡村医院作为卫生体系第一关,应侧重农民健康教育和预防疾病。因此,乡村医师的农村公共卫生服务包括建立农民健康档案、慢性病管理、孕产妇保健和健康教育等项目。务必建立辖区内所有农民的健康档案,掌握广大农民身体健康状况的第一手资料和基本信息。只有乡村医师在基层将公共卫生服务做扎实,才能有效地留住农民小病和慢性病在当地村卫生室就近治疗。这将需要政府给村卫生室提供信息化平台,如电子健康档案。这将根本改变乡村医师的职能,大大提高患慢性病的农民对乡村医师的依赖性和依从性。也会增加乡村医师的工作量,提高乡村医师的工作效率,改变目前有些乡村医师无事可干的现状。
    3、要加大医疗投入。在投入中确定用于改善基层乡村医生福利待遇的比重逐年递增。乡村医师平均收入建议达到社会平均收入水平的1.5倍到3.0倍(专家研究认为:世界上,医务人员平均的收入水平大概是社会平均工资的1.5倍到3倍之间)。这是中国医疗改革花小钱省大钱的突破口,只有让医生切实受益,医疗改革才改变基础。
    4、要强化和稳定乡村医师队伍建设。加大对乡村医师的培养和培训,不断提高乡村医师技术水平。卫生主管部门每年要定向招收和培养一定数量的医师补充到乡村医师队伍中。在保障乡村医生福利待遇的前提下定期将乡村医生送到县级和省级医院进修学习。我们必须清楚得认识到:只有小医院和卫生室的信誉重塑了,才会有“大病重病进城看,小毛小病就近看”的医疗资源的合理分配。
   
承办单位及答复
主办单位 会办 交办日期
    2014-04-15
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
省卫计委
2014年7月17日
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关于改变乡村医生身份、稳定乡村医生队伍的建议
海南省卫生厅
    对政协海南省第六届委员会第二次会议
    第0035号提案的答复(B)
   
    民革海南省委员会:
    贵委提出的“关于改变乡村医生身份、稳定乡村医生队伍的建议”的提案已收悉,非常感谢贵委对我省农村卫生工作的关心和支持。现答复如下:
    一、我省村卫生室建设进展
    (一)村卫生室标准化建设。我省目前有203个乡镇,2658个行政村,农业人口561.6万人。根据省政府制定的《海南省基本公共服务均等化重点民生项目发展规划(2011-2015年)》(以下简称《规划》),项目安排2011-2015年投入资金6000万元,完成村卫生室业务用房标准化建设873个,配置设备设施2500所,以提高村卫生室服务能力和信息化管理水平,使农民就近得到基本医疗卫生服务,逐步实现基本公共卫生服务均等化工作目标。经过几年的建设,截至2013年底,全省设置行政村卫生室2468个,其中,进行标准化建设的村卫生室2132个,占86.39%。按照《规划》要求,2014年将投入1200万元,在全省范围内,完成200所村卫生室业务用房标准化建设,建设面积不少于12000平方米,使全省村卫生室标准化覆盖率达到90%以上。
    (二)出台乡村医生补助政策。2011年10月,省政府印发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》。明确乡村医生的3个补偿渠道:一是基本公共卫生补助。按每千服务人口(不足1000人按1000人计算,超出1000人按实际人数计算)400元/月的标准进行补助。二是基本药物补助。原则上按服务人口、年人均不低于5元的标准进行补助。三是基本医疗服务补助。一般诊疗费6元,其中新农合基金支付5.5元,个人支付0.5元。11个市县在3个补偿渠道的基础上,由当地财政额外补助。目前,以上针对乡村医生的激励和扶持政策已基本落实到位。
    (三)推进农村卫生信息化建设项目。一是基层医疗机构管理信息系统项目,已完成可行性研究报告、建设实施方案、编制项目应用软件、硬件配置计划、应用软件开发和集成测试等工作。二是海南省村卫生室信息管理系统项目。截至2014年5月底,省级平台建设、终端硬件设备配置和网络宽带建设资金已支付使用,软件采购资金合同尾款76万元验收完成后支付。三是新农合反欺诈及滥用信息管理系统项目。项目已完成项目软件和项目监理采购工作,签订采购合同233.88万元,支付项目合同款70.164万元。截至2014年5月底,全省已有13个市县投入应用。
    二、进一步稳定乡村医生队伍的措施
    (一)争取尽快妥善解决村医养老问题。加快制定符合我省省情的乡村医生养老政策,妥善解决在岗和退休离岗的乡村医生的养老问题,疏通乡村医生的退出渠道,促进乡医队伍的更新换代。目前,在与省人力资源社会保障厅、省财政厅开展座谈的基础上,已完成对方案的新一轮修改,正在第二次征求省人力资源社会保障厅、省财政厅意见。
    (二)在全省推广陵水乡村紧密型一体化经验。2014年1月,以省医改办的名义召集各市县政府分管领导、财政、发改、卫生等部门负责人,在陵水县召开基层医改推进会,将陵水县乡村卫生一体化管理经验在全省推广,内容是乡镇卫生院对村卫生室实行“七统一、一共同”为基本内容的规范管理。落实村医社会保险,推动人员统一管理。由卫生院择优聘用村医,建立卫生院人员到卫生室派驻轮岗工作制度,把乡级资源下沉到村级。同时,实施村医素质提升工程。村卫生室参加第三方医疗责任险,由卫生院负责缴交,发生医疗纠纷由卫生院、医调委协同处理,法律责任共同承担。
    (三)充实和稳定村医队伍。一是提出探索建立“乡招村用”的工作模式。卫生院采取编内聘用方式,择优聘用取得执业助理医师以上资格的村医,享受同等人员的待遇;在村卫生室连续工作满5年可以以编内聘用人员的身份在卫生院工作。二是定向培养专业技术人员。参照《海南省面向乡镇卫生院定向委培医学专科以上学历教育人才实施方案》,以市县(区)为单位,从本地户籍考生中招录一批定向医学类大中专学生,送省内医学院校、卫校学习培养,培养前签订协议,毕业后到本市县(区)村卫生室就业服务。
    (四)加强村医在岗培训,开展医学继续教育项目。自2009年起利用中央补助项目资金用于村医全员培训,由当地卫生行政部门组织,采取“IPTV互动教学系统”进行理论培训和临床见习。做好全科医生转岗培训、住院医师规范化培训、农村订单定向医学生免费培养,实施全科医生特岗项目。加大对农村医务人员的继续教育,加强中医药知识与技能培训,对乡镇卫生院人员每5年进行一次全员岗位培训,将培训结果作为岗位聘用与绩效考核的重要内容。深化对口协作,加强上级医院与乡镇卫生院之间的人才合作交流,建立定期巡诊和轮训制度。
    (五)开展标准化村卫生室评审。以标准村卫生室的评审为抓手,促进农村卫生各项工作的综合协调发展。为此,印发了《海南省标准化村卫生室评估标准(试行)》,明确村卫生室评估的13项二级指标,要求各市县按照文件要求于5月底前完成自评,省卫生厅7月份组织复核。
    (六)组织健康管理团队,增强村医的服务意识。要求各市县组织由卫生院临床、公卫、护理、财务人员和村医共同组成健康管理团队,实行网格化管理,每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展巡回医疗、健康管理和检查指导等工作。鼓励基层医务人员根据居民健康需求,主动服务,上门服务;开展慢性病管理、健康管理、巡回医疗等。加快制定分级诊疗规范,推进基层首诊负责制;建立健全分级诊疗、双向转诊制度,不断提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。
    今后,我厅将会同有关部门继续致力于改变乡村医生身份、稳定乡村医生队伍工作。
    再次感谢贵委对我省农村卫生工作的关心和支持。
   
    附件:委员意见征询表
   
    海南省卫生厅
    2014年7月1日
   
    抄送:省政协提案委员会,省政府办公厅。
    联系单位及联系人:省卫生厅农卫处 胡鹏鹏
    联系电话:65388357