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案  由: 关于促进我省社区卫生事业发展的几点建议
提 案 者:
    近年来,随着我省《关于进一步推进城市社区卫生服务体系改革与发展的若干意见》的出台,社区卫生服务机构网络逐步健全,医疗服务功能逐步完善,促进了我省社区卫生事业发展。
    一、基本情况
    据统计,我省已建成社区卫生服务机构184家(社区卫生服务中心34家,社区卫生服务站150家),其中公立79家,私立105家。以海口市为例,到2011年已有社区卫生服务机构91家(其中公立16家,私立75家)。全省社区卫生服务机构人员总数达2928人,其中卫技人员数为2438人,卫技人员占83.3%。
    二、存在问题
    (一)社区卫生服务体系结构不太合理
    主要表现在体系建设不健全,民办社区卫生服务机构比例偏高。我省社区卫生服务体系主要是由民营机构、城关镇卫生院和一二级医院转型举办组成,个体和社会团体举办社区卫生服务机构比例达57.1%,海口市尤为突出,达到82.4%。
    (二)社区卫生服务建设用地无保障
    建设用地没有纳入政府规划,业务用房没有妥善解决。据统计,社区卫生服务机构业务用房面积共8.6万平方米,有69.66%的卫生机构在租用业务用房,租用面积占比64.65%。在海南国际旅游岛建设的大背景下,房地产走强,土地和房屋价格快速上涨,由于大部分民办的社区卫生服务中心业务用房是租赁的,房租上涨将导致服务地点不稳定,势必影响社区卫生服务机构布点,居民无法就近得到社区卫生服务机构提供的基本公共卫生和基本医疗服务。特别是近年来,中央转移资金和省政府重点民生工程投入资金在海口新建或改造社区卫生服务中心,由于无建设用地保障,项目开展困难。
    (三)社区卫生人员编制不足,人员素质不高
    目前,我省社区卫生机构人员编制不足。据统计,我省平均每万服务人口有编人员数3.36名,未达到《海南省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施办法》的0.8‰,远低于乡镇卫生院编制标准的1.6‰。此外,社区卫生服务人才匮乏。海南省社区卫生队伍中,具备中级职称以上卫生技术人员占比25.14%;大专及以下卫技人员占比85.06%。社区卫生医务人员学历、职称偏低,人才匮乏,大多卫技人员是某些基层医疗单位调剂或派出的一般医生和护理人员,另外是在社会吸纳了一些退休人员,这种“凑合型医疗服务队伍”与患者需求甚远,难以吸引社区更多患者就诊。
    (四)社区专项资金投入有限,管理不善
    社区卫生工作经费财政补助有限,来源于我省基本公共卫生服务项目经费,只能按照基本公共卫生服务项目经费管理办法来使用。且基本公共卫生服务项目经费为25元/人•年,但要完全开展11项基本公共卫生服务难度依然较大。另外,中央、省和市县对社区卫生服务机构基建、设备投入不足,民营社区卫生服务机构比例偏高,且大部分社区卫生服务中心、站基础设施落后,设备简陋,房屋租金高,运作成本大。另外,资金核算不完善,会计基础工作薄弱。
    (五)社区卫生服务功能有待提高
    社区卫生服务功能主要是提供公共卫生服务和提供基本医疗服务。但是0-6岁儿童健康管理项目、孕产妇健康管理项目等体检和产前、产后随访工作开展不理想,甚至有些社区没有开展服务,无法承担起城区基本公共卫生服务职能。此外,居民健康档案、老年人、慢性病以及重性精神病管理均无底册,档案管理不规范。多数在检查后建档未再使用,成为死档。
    三、促进我省社区卫生事业发展的建议
    (一)健全社区卫生服务机构体系
    要坚持政府为主导,民营机构为补充,社区卫生服务中心为主,站为辅的指导思想,根据城市建设规划,调整布局,合理设置与巩固、改进和健全社区卫生服务网络建设。
    (二)加强社区卫生资金管理
    要进一步改变财政专项资金投入方式。在财政补助有限的现状下,一是发挥财政资金的集聚效应,集中财力办实事,二是充分发挥资金效用,在设备配置方面,采取“低水平、广覆盖”方式,满足社区卫生服务机构设备需求,维持正常的业务工作开展。各市县财政部门要加强基层财务基础工作培训和指导,逐步实现财务集中核算,各社区卫生机构要按照省财政厅关于基层医疗卫生机构财务和会计制度要求,规范基层财务行为和会计核算,提高资金的使用率。
    (三)稳定社区卫生人才队伍
    各级政府要加强社区全科医学培养力度。造就一支思想过硬,技术水平高、致力于城市社区卫生事业的专业队伍。一是必须加强对社区卫生人员进行全科医学知识培训,对社区全员进行卫生科普教育,解决培训费和教材问题,我省医学院校在全面论证的基础上,设置社区卫生专业并招生;二是适应社区卫生服务网建设,加紧培养一批有责任心、热心事业的社区卫生服务管理人才。同时,要按照国家有关规定标准,对社区卫生人员进行定编。
    (四)进一步完善社区卫生服务功能和内涵
    各社区卫生机构要扩大居民健康档案管理、健康教育、传染病预防控制、慢性病管理、精神卫生服务、妇女保健、儿童保健、老年保健、残疾人康复指导和康复训练、计划生育技术指导、突发公共卫生事件应急处置等工作覆盖面。服务方式向多样化发展,充分发挥中医药优势,不断满足社区居民对中医药服务的需求,切实解决群众“看病难,看病贵”问题。此外,要以创建国家示范中心建设为契机,以创建促进我省社区服务内涵建设。
    (五)积极推行社区首诊和双向转诊制.
    各级政府卫生主管部门要认真总结城镇职工和居民医保门诊统筹试点工作经验,积极引导患者首诊在社区就医,稳步推进社区首诊制。另一方面要做好建立公立医院与社区卫生服务机构的协作机制,探索建立公立医院直接举办、托管、区域医疗共同体和对口支援等合作模式,实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”。
   
承办单位及答复
主办单位 会办 交办日期
    2013-03-28
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
省卫计委
2013年9月6日
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关于促进我省社区卫生事业发展的几点建议

   
    琼卫妇社函〔2013〕15号
   
    对政协海南省第六届委员会第一次会议
    第0004号提案的答复(B)
   
    杨少林委员:
    您提出的《关于促进我省社区卫生事业发展的几点建议》的提案已收悉。现答复如下:
    提案中所提问题和建议准确且中肯,非常感谢您对我省社区卫生服务工作的关心和支持。
    一、我省社区卫生服务发展现状及存在的问题
    (一)现状。截止2013年3月30日,全省已建成社区卫生服务机构184家(政府办的79家,社会力量举办的105家),其中社区卫生服务中心34家,社区卫生服务站150家,覆盖92.5%城区人口。海口市是目前我省社区卫生服务机构覆盖城区人口比率最高的市县,已建成社区卫生服务机构91家,其中,政府办的11家,占12.1%,社会力量举办的80家,占87.9%),基本覆盖辖区所有人口。社区卫生服务中心现已覆盖21个街道中的19个。
    (二)问题。由于社会办社区卫生服务机构比例偏高,而政府对社会办社区卫生服务机构的房屋租赁和修缮、设备的购置和维修保养等费用很少甚至没有任何补助,使得我省开展社区卫生服务工作难度较大。我省社区卫生服务机构存在的问题有:
    1.基础设施、设备简陋。我省70%的社区卫生服务机构业务用房为租用,租用面积占比64.65%。由于今年房屋租金上涨过快,房租开支过大,使得社区机构布点不稳定,影响居民就近就医及享受基本公共卫生服务。
    我省社区卫生服务机构医疗设备配置远远不足,2009年全国城市社区人均专用设备费3.27元,我省只有0.1元,仅为全国平均水平的3.05%。同期,乡镇卫生院人均专用设备费为11.92元,社区仅为乡镇卫生院的0.08%。
    2.缺乏长效用人机制。“重利用、轻培养”的用人机制不利于吸引人才进社区,缺乏支撑社区卫生服务持续发展的年轻技术骨干力量,形成两头宽、中间窄的“哑铃状”人才结构。工作任务重,特别是公共卫生工作,是工作人员产生离开社区卫生服务机构的最主要因素,这样就形成一种恶性循环:既吸引不到优秀人才进来,也不能挽留原有人员,陷入“两难”的境地,使人员配置远远达不到国家的要求。目前我省有编社区卫生服务机构人员为3.36/万服务人口,远低于省编办核定的8/万人,不能满足医改赋予社区卫生服务机构日益繁重的公共卫生服务和基本医疗工作任务的实际需要。
    3.重基本医疗,轻公共卫生服务。从长远来看,优质的服务质量有助于建立社区居民对社区医院的信任,公共卫生服务功能的发挥也有利于更深入了解、发现、掌握来自个体或群体居民多方面健康需求,从而不断提升服务质量,开拓服务市场。但由于我省社会办社区卫生服务机构力量薄弱,在经营方式的选择上有所制约,导致过于重视医疗工作,而轻视公共卫生服务工作,很难完善社区卫生服务的“六位一体”功能。这是因为传统的医疗服务只需一个医生坐等病人上门,人力资本低,且药品收入等的利润较大,符合社区卫生服务机构自身利益。而公共卫生服务由政府按户籍人口数给予人均25元的补助,北京、上海等经济发达地区则达到人均40-50元;按照标准,机构至少需要配置4名医生及5-6名护理人员、管理人员,且在开展11项基本公共卫生服务如妇幼保健、健康教育、康复等过程中需要上门服务,在服务政府限价的情况下,开展公共卫生服务人力成本大、利润微薄、工作难度大,因此难以实现社区卫生服务机构“六位一体”的功能设计。
    二、主要工作措施及成果
    (一)构建以政府为主导的社区卫生服务体系
    坚持政府为主导,民营机构为补充,社区卫生服务中心为主、站为辅的指导思想,按照《海南省政府办公厅关于进一步推进城市社区卫生服务体系改革与发展的若干意见》要求,落实社区卫生服务机构业务用房及人员编制。“十二五”期间我省规划建设社区卫生服务中心56家,社区卫生服务站65家,建筑面积9.14万平方米。要求海口每个街道办事处设置1家公立社区卫生服务中心,其余市县按照3-10万人口设立一个中心,每个居委会有一个站覆盖,不断巩固、改进和健全社区卫生服务网络建设。
    针对海口市社区卫生服务建设用地和工作用房因房租上涨、布点不固定,影响居民就近看病的问题,我厅致函海口市政府,提出若干建议:一是在规划医疗机构业务用地时,应当按照社区卫生服务机构设置专项规划要求,落实社区卫生服务机构建设用地;二是在规划城市新建住宅小区时,应按照社区卫生服务发展规划要求,落实社区卫生服务工作用房;三是督促住宅小区建设开发单位同步建设社区卫生服务工作用房;四是根据区域卫生规划,已设置的公立社区卫生服务机构现有工作用房,属于租赁使用的,市、区两级政府应与产权人协商,购买或签订长期使用协议,或另外选址迁移;五是市、区政府、街道办事处及各有关机构搬迁后的办公场所,优先考虑改造为社区卫生服务机构业务用房。社会力量举办的社区卫生服务机构享有与公办社区卫生服务机构同等的待遇。
    (二)维护社区卫生服务的公益性质
    1.根据《财政部关于完善政府卫生投入政策的意见》(财社[2009]66号),对社区卫生服务机构实行绩效考核,采取购买服务的方式核定政府补助,逐步实现城乡居民基本公共卫生服务均等化。如海口市出台《2009年—2011年实施国家基本药物制度工作方案》,要求所有社区卫生服务机构包括社会力量举办的社区卫生服务机构,同步实施基本药物制度并实行零差率销售,同时实行财政补贴。一是对社区应配公共卫生人员(按辖区服务人口,计免1/10000,妇幼1/5000的比例配备),3000元/月/人的标准核拨;二是房租按站350平方米,中心1400平方米,38元/平方米/月标准,自有用房补贴30%,租用房补贴60%;三是基本药物按总额的60%补贴。
    2.逐步开展财务集中核算。将社区卫生服务机构财务资产管理逐步纳入绩效考核评价指标体系,核定任务、核定收支,绩效考核补助,逐步实现县级卫生部门财务管理中心集中管理、统一核算报销,按月拨付经费,确保机构能够按照有关要求使用资金、开展工作。
    3.加强财务管理培训和指导工作。开展以社区财务人员为重点的财务管理知识培训工作,进一步规范基层财务行为和会计核算,严格执行中央及省级关于基层医疗卫生机构财务管理和资金管理的制度和规定。2011年以来,海口市指定三家具有资质的专业记帐公司,代理各社区服务机构(含社会力量举办的社区卫生服务机构)的财务管理,建立专帐,对政府拨的公共卫生服务资金进行统一记帐,规范财务管理,基本杜绝了不记帐和白条入帐现象。
    (三)稳定社区卫生人才队伍
    1.增强队伍的稳定性,落实人员编制和待遇问题。社区卫生服务机构人员编制按服务人口的0.8‰核定,中心服务人口在5万人以下的,编制按每万服务居民8名配备;服务居民超过5万名,每多出1万名居民,增加1名全科医师、0.5名公共卫生医师。医师、护士等专业技术人员应占编制总数的95%以上,每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的公共卫生医师和中医医师,全科医师与护士的比例目前按1:1的标准配备。同时,在工资待遇、职称评审等方面制定优惠政策,将政府办的社区卫生服务机构列入公益性事业单位编制管理,实行“定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核”的人事管理制度和绩效工资制度。社区人员工资与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接;积极探索和建立通畅的卫生人才流动渠道,吸引优秀人才进入社区,鼓励退休医务人员参与社区卫生服务工作。
    2.加大社区全科医学培养力度。积极实施中央补助中西部城市社区卫生人员服务能力建设项目,2012年完成各类社区卫生人员培训共计280人次,有效提高了社区卫生服务人员的业务技术和水平。近期,将启动新一轮培训项目,计划培训人数301人次。力争到2020年,基本建立一支医德医风良好、数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的社区卫生人才队伍。
    (四)完善社区卫生服务功能和内涵
    1.加强社区卫生服务机构硬件建设。以实施基本公共卫生服务项目为契机,为社区卫生服务机构配备壁挂式全科医疗诊断系统、B超机、电脑、生化分析仪、心电图机等设备设施,不断提高社区基本医疗和公共卫生服务能力。
    2.加强社区卫生服务内涵建设。我省以创建国家示范中心建设为契机,以社区卫生服务机构绩效考核和社区卫生服务规范管理为手段,认真组织开展卫生部创建示范社区卫生服务中心活动,争取到2013年创建5家全国和省级示范社区卫生服务中心,推进社区卫生服务机构标准化建设。通过加强儿童保健规范化门诊建设,强化宣传发动、人员培训、督导考核等手段,我省基本公共卫生服务项目0-6岁儿童健康管理和孕产妇健康管理项目指标明显提高。据2012年妇幼年报,我省孕产妇产检率达94.07%,早孕建册率达85.93%,产后访视率达88.05%,产妇系统管理率达85.03%。新生儿访视率达87.51%,3岁以下儿童系统管理率达80.72%,7岁以下儿童保健覆盖率89.58%,均达到项目要求。大部分社区卫生服务机构有效开展健康档案、健康教育、儿童保健、老年人保健、慢性病管理等基本公共卫生服务项目,部分机构有效开展重性精神病管理、孕产妇保健、计划生育等基本公共卫生服务项目。截止2012年底,全省城市居民电子健康档案覆盖率65.6%,超过医改责任状要求的60%目标值。各市县(区)均能按照国家服务规范要求开展健康教育工作,全省城乡居民健康素养知识知晓率达65%以上,其中海口市美兰区、三亚市、陵水县、屯昌县和昌江县均达80%以上。
    3.加强业务指导和监督检查工作。我省成立了由省疾病预防控制中心、省妇幼保健院有关专家组成的省公共卫生服务专家技术指导组,负责社区卫生服务机构的业务指导和培训工作。定期组织开展社区卫生服务机构环境卫生综合整治交叉检查工作,促进社区卫生服务机构不断改善就医环境、提高服务质量、完善服务功能。
    (五)推行社区首诊和双向转诊制
    1.总结城镇职工和居民医保门诊统筹试点工作经验,实施国家基本药物制度试点工作,以优质的服务质量及相对低廉的价格吸引患者首诊在社区。如海口市以制度创新为抓手,探索以政府购买服务方式在非公立社区卫生服务机构实施基本药物零差率销售。昌江城北社区卫生服务中心积极尝试开展全科团队签约服务工作,巩固提升创建国家示范社区服务中心成果。
    2.探索建立公立医院与社区卫生服务机构的协作机制,社区医生指导居民转诊到相应专科优势医院,公立医院医生将“日间手术”及术后病情稳定病人转到社区进行康复,实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”,缓解群众看病难、看病贵的问题。
    再次感谢你对我省社区卫生服务工作的关心和支持!
   
   
    海南省卫生厅
    2013年6月5日
   
    联系单位、联系人及电话:省卫生厅妇社处 谢慧颖 65388350
    抄送:省政协提案委员会