琼卫农卫函〔2012〕12号
   
    对政协海南省第五届委员会第五次会议
    第0049号提案的答复（B）
   
   
    黄绍进委员：
    您提出的“关于完善农村合作医疗报销制度的建议”的提案收悉，现答复如下：
    非常感谢您对我省卫生工作的关心和支持。
    2012年4月，我厅联合省财政厅出台《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（以下简称《2012版补偿方案》），联合省民政厅、省财政厅出台《海南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案》（以下简称《大病方案》）。
    一、制定《2012版补偿方案》，进一步明确基金分配使用，扩大补偿范围，提高补偿标准，让新农合为老百姓“治得起”和“治得好”发挥更大作用。
    （一）根据我省农民人均纯收入、医院级别及各级医院的次均住院费用水平设置起付线和补偿比，力争政策范围内住院报销比达75%左右。具体补偿标准如下：
   
    级别 医院范围 起付线（元） 补偿比例（%）
    乡级 乡镇卫生院 零起付分段
    报销 300元以下（含300元）报60%
    300元以上报90%
    县(市)级 县（市）二级定点医院 400 75%
    省市级 省（市）二级定点医院 800 65%（未转诊降低10个百分点）
    省三级定点医院 1000 60%（未转诊降低10个百分点）
    省外公立医院 1000 55%
   
    另外，在乡镇卫生院住院使用基本药物、中草药提高10个百分点报销，等于在乡镇卫生院住院使用基本药物、中草药100%报销。
    （二）扩大重大疾病范围，省内分级定点救治，实行病种限价，提高住院费用补偿标准。根据疾病诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力，分别确定不同病种在不同级别医疗机构的报销比例。将0-14岁儿童先心病、儿童急性白血病（包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒白血病）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病（血透和腹透）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法鲁氏四联征、＞14岁先心病共22类疾病纳入重大疾病保障范围，实行病种限价，明显提高保障水平。为此，联合有关部门出台《大病方案》。
    （三）提高住院特殊检查（治疗）项目及特殊材料补偿比例。住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊设备检查（治疗）项目按90%计入可补偿费用(血透、腹透除外)；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按90%计入可补偿费用，实行同级同比例报销。
    （四）建立大额补充医疗保险。探索试点从住院统筹基金中提取10元/人的资金用于建立大额补充医疗保险，协同推进大病省级统筹，委托商业保险机构经办，提高大额医药费用的保障水平。具体方案正在制定。
    （五）门诊统筹补偿严格实行“按比例补偿”和“次均费用控制”机制，不设起付线，明确乡、村两级单次门诊的医药费用（不含一般诊疗费）按照不低于50%的比例进行补偿，以人为单位对年度补偿金额实行封顶。门诊统筹基金实行总额预付，包干使用，超支不补。各市县根据当地门诊统筹基金总量，合理测算和制定合适的门诊统筹总额预付补偿方案（鼓励对一般诊疗费实行总量控制），使统筹基金年终结余符合有关规定。
    （六）扩大特殊病种大额门诊范围，提高补偿标准。在现有各种恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、脑中风（偏瘫）、帕金森氏综合症、高血压（Ⅲ期）、糖尿病（并发症）、精神病（精神分裂症）、结核病（活动期）、老年性白内障（晶体植入治疗）、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）、肝硬化（失代偿期）和小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗）等15 种特殊病种的基础上，将心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲状腺功能亢进（减退）、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等10种特殊病种的大额门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围。特殊病种大额门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用按不低于60%的比例补偿，各统筹地区可按不同病种设定年度补偿总额上限。鼓励探索特殊病种大额门诊费用定额补助。其中各种恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、耐多药肺结核等7种特殊病种，其可补偿的门诊费用直接比照同级医院住院补偿及封顶政策执行。
    （七）另外，《2012版补偿方案》还对新农合制度的其他方面提出明确要求。一是全面推行支付方式改革，促使医疗机构形成费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，减轻参合患者的医疗负担。二是将9类残疾人康复项目纳入新农合支付范围，具体康复项目和限定支付范围按琼卫农卫〔2010〕28号文件要求执行。三是鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。
    二、制定《大病方案》，在分级医疗、引导病人合理流动的大背景下，为大病患者开辟“绿色通道”，使他们既能在上级医院享受高水平的医疗服务，又不必承担过高的医疗费用。
    （一）重大疾病病种范围。按照费用较高、影响生命或劳动能力、具有临床诊疗规范（卫生部制定临床路径）、疗效确切、社会广泛关注、预后较好、病例数相对较多的基本原则和分级医疗的总体思路，将22类重大疾病纳入重大疾病病种范围。以后结合基金收支、临床路径制定等变化情况，继续扩大重大疾病病种数。
    （二）重大疾病定点救治医院。在自愿申报的基础上，根据执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况，择优选择具备相应诊疗能力的二级以上公立医院作为重大疾病定点救治医院，按病种分级定点救治。重大疾病原则上应在有条件能力救治的县（市）二级公立定点医院就诊，县（市）二级公立医院无条件救治的可申请转诊至省（市）二、三级公立定点医院救治。重大疾病未经转诊审批到上级定点公立医院就诊按原补偿方案执行（只能在三级定点救治的病种除外）。重大疾病病种范围及相应的定点救治医院见方案原文附件1。
    （三）重大疾病医药费用限价标准。根据卫生部临床路径诊断治疗方案及我省近年医药费用水平，分类测算，合理确定各重大疾病平均医药费用的限价标准（限价费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用以及住院前三天的门诊费用）。具体限价费用标准见方案原文附件2。
    （四）医药费用分级定比例支付标准。重大疾病全程住院医药费用按分类病种实行限价标准分级定比例支付，不设起付线。新农合基金按限价标准分级定比例支付，参合农民按限价内实际费用分级定比例支付，超出限价标准的费用由定点医院和参合患者按1：1比例承担。参合患者超出限价标准费用的自付50%部分可按新农合统筹补偿方案规定报销支付。因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到限价标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分级定比例支付，符合医疗救助条件的，医疗救助再按比例支付。
    综上所述，尽管我们做了一些工作，但新农合制度仍有待进一步完善，我们会继续努力。
    再次感谢您对我省卫生工作的关心和支持。
   
   
   
    二○一二年六月十八日
   
    （此件主动公开）
   
   
    联系单位、联系人及电话：省卫生厅农卫处 胡鹏鹏 65388357
    抄送：省政协提案委员会、省政府督查室