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案  由: 关于实现省内医保异地实时结算的建议
提 案 者:
     据了解,2011年海南省上半年城镇居民医疗保险参保人数166.1万,参保率达96%,提前三年完成了国家下达的医改目标任务。同时,随着保障水平和参保人医疗需求不断提高,异地就医的人数越来越多。如何才能解决参保人异地就医的报销结算问题?成为了公众关注的焦点。从2010年1月起海南省率先在全国启动异地就医结算业务,经过努力,在不到两年的时间内,与5个省本级和9个市本级统筹区签订了异地就医结算经办合作协议。这意味着海口市的参保人员在经办协议地治病,可在所住的医院直接报销,不需要返回海口进行报销。而签订了异地就医结算经办合作协议的外地参保人在海口市住院治疗,也可以直接进行结算报销。这给跨省就医的参保人提供了方便,然而海南省内各市县医保异地报销的问题却一直未能得到解决。
    一、海南省内医保异地报销结算现状
    目前全省各地市县都分别开发了各自的医疗保险管理信息系统。倘若需要异地就医,参保人只能先与异地医疗机构现金结算后再回当地社保机构进行报销。这种方式不但给参保病人带来不便,造成参保人因报销而产生的交通成本、时间成本、资金压力,同时还存在经办工作量大、时间长,手续繁琐,数据采集困难、监管难以到位等问题。这种异地就医结算方式是由于医疗保险的统筹层次过低,各地报销水平、报销政策不统一造成。海南省内现行的医疗制度仍属于一种分割性很强的医疗保障体制,不适应当前社会、经济发展,它阻碍了人员的流动,侵占了人们的医疗权和病人看病的选择权,医保改革势在必行。
    二、实现省内异地就医即时结算的几点建议
    1、医疗保险制度是我国的一项基本制度,各级政府应给予高度重视,进一步完善医疗统筹,逐步统一市县内异地就医对象、定点单位、待遇标准、就医方式和费用结算,使全省共享一个医疗保险信息。
    2、政府给予更多的人力、财力、物力的支持,建立异地就医联网结算管理系统,利用现有系统和网络,采用统一技术平台,实现数据交换、传输和资金结算两大功能。现阶段广东省(广州市和佛山市)已率先采用该系统,建立起了一个枢纽平台,各地的社保机构和定点医疗机构通过这个平台来对接,从而满足参保人可以在省内自由地实现异地就医实时结算的需要。
承办单位及答复
主办单位 会办 交办日期
    2012-05-30
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
人社厅
2012年8月29日
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关于实现省内医保异地实时结算的建议
海南省人力资源和社会保障厅
    关于政协海南省第五届委员会第
    五次会议第0045号提案的答复(B)
   
    许尚华委员:
    您提出的“关于实现省内医保异地就医实时结算的建议” 提案收悉。现答复如下:
    我省自1995年开始建立城镇职工基本医疗保险制度,2003年启动新型农村合作医疗,2007年启动城镇居民基本医疗保险试点,2008年在全省实施城镇居民基本医疗保险工作,目前我省已基本实现了基本医疗保障制度全覆盖,为保障我省人民群众的生命健康起到了积极的作用,初步形成了我省低水平、广覆盖,城乡并举的医疗保障体系雏形。截止2012年2月,全省参加职工医保186万人,城镇居民170万人,参保率均达到96%。
    目前,我省基本医疗保险制度已经建立了全省统一的基本医疗保险征收与待遇支付系统,通过这一系统平台,采取数据大集中、扫描数据库的方式进行信息实时采集,有利于科学全面、及时准确地收集基本医疗保险的进展情况,客观的反映保险登记,缴费、各级财政补贴以及待遇支付情况,从而进行有效的监测和预警,及时提供相关参数,为科学地进行宏观决策和政策制定提供真实可靠的依据,且能节省大量的人力物力和时间,为实现公开、公平、公正的基本医疗保险服务提供技术保障。
    对于省内异地就医结算,虽然基本医疗保险政策、结算方式、医疗服务项目及药品目录价格大体相同,但封顶线、起付线、人员类别报销比例等参数不同,所以,一直以来我省还没有完全实现省内异地就医实时结算。在建立基本医疗保险征收与待遇支付系统时,我们对各定点医疗机构采用后付制管理模式,在系统平台上设置了通用的结算方式,各统筹地使用各自的参数对结算结果进行调整,使参保人异地即时结算后其结果与在参保地结算无基本无差异。海口、三亚、儋州等市县主动作为,通过相互签约的方式,推行省内异地就医实时结算。
    这些年来,我们也积极探索,大力推进省内异地就医实时结算工作。根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)精神,结合我省实际,我们制定了《海南省基本医疗保险参保人员跨统筹地区异地就医结算服务工作实施办法》(2010年12月9日印发),明确了省内异地就医结算操作规程,医疗费中应由统筹基金支付的医疗费用,由定点医疗机构记账并与参保地医疗保险经办机构结算。
    2012年3月,我省印发《关于做好我省城镇从业人员基本医疗保险省级统筹有关工作的通知》(琼人社发〔2012〕61号),明确在进一步完善省本级、海口、三亚总额预付制结算方式的基础上,各市县至少要选择一至两家二级定点医疗服务机构实行总额预付制管理,各市县社会保险经办机构要与主要定点医疗服务机构实现联网,并进行即时结算。此项工作正在推进中。
    随着我省经济的发展及城乡医疗保障制度一体化的推进、基本医疗保险逐步实现省级统筹,都将为实现省内异地就医结算奠定更坚实基础,从而为参保民众提供更好的医疗保障服务。
    衷心感谢您对我省人力资源和社会保障工作的关心和支持!
   
   
    二〇一二年七月二十三日
   
    联系单位: 海南省人力资源和社会保障厅社保二处
    联 系 人:郑贤 联系电话:65200903
    抄 送:省政协提案委员会