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案  由: 关于迅速建立与省外医疗保险联网报销制度的建议
提 案 者:
    我国医疗保险制度改革已取得了相当的成效,具报道到今年6月底,全国349个地级以上统筹地区中,307个已经启动实施,占全国的88%;覆盖人数达到5026万人,占全国应参保人数的30%。但都是以各自的省份或地区为单位,异地医疗发生的费用,需经原地有关部门同意后只能回去报销,给参保人在异地就医带来极大的不便。
    案由分析:
    一、坚持科学发展观,推进和健全医疗保障体系:党的十六届三中全会提出了科学发展观号召,十六届五中全会强调,制定“十一五计划”要全面贯彻落实科学发展观,要坚定不移地以科学发展观统领经济社会发展全局。十六届六中全会也一再强调解决我国经济社会发展中存在的诸多问题,关键在于落实科学发展观;即坚持以人为本,树立全面、协调、可持续的发展观,促进经济社会和人的全面发展。科学发展观的本质和核心是坚持以人为本。而人的健康问题是头等大事,医疗问题是人的基本保障。树立基本保障也是广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念,通过拓展医疗保障的制度覆盖范围,夯实医疗保险管理基础,健全医疗保障支持体系,不断完善医疗保障制度,构建健康保障基础制度,确保医疗保险制度稳健运行,实现医疗保险可持续发展。目前,在医疗保险制度不断发展、人民群众需求和积极参与下,异地医疗保险报销已成了客观的实际问题,故要求我们从实际中出发,坚持科学发展观,积极的解决问题。
    二、为创健全国医疗保险联网报销模式,在我省试点试行:我国异地医疗保险报销大概有如下形式:①在校学生寒暑假期间,或因病休学、外地实习等期间,在异地公立医疗机构急诊就医,发生的属于基金支付范围的门诊药费,由居民医保基金按照40%的支付比例办理零星报销;②外出差期间因急症抢救并转住院或死亡发生的住院(含抢救)的医疗费可按零星报销程序报销,即报销的账单带回到你原先医保的地方报销;③如果是长期在异地生活的,可以向参保地医保申请退休人员异地安置,要在居住地选择1到2家定点医院就医,费用先自付,然后再回参保地医保部门申请报销。按参保规定:在那上保险,就在那报销。以上形式给人民群众在异地就医和经济支付带来了相当大的困难。
    目前,跨区域养老保险有可能联网,但医疗保险因为各地地方政策有不同,联网上有一定的难度。劳动和社会保障部副部长胡晓义近日在新闻发布会上说,已经开始规划在劳动保障信息管理网络上增加医疗保险联网管理的内容,这个工程建设好以后,有助于解决异地医疗费用报销的问题。但胡晓义承认,由于中国地域大、经济发展的差异非常大,各地的医疗消费水平和筹资水平的差异也非常大,完全实现全国各地可以统一标准、统一报销还有难度。
    我省地域偏僻,区域较小,人口也不多;有多年丰富的医疗保险经验,加上外来人口较多,故有条件作为与省外医疗保险联网的试点省份,创造我省独特的医保模式—联网医保,为全国联网医保摸索经验。
    三、可促进我省经济多方面的发展,提供了外来建设和消费人的健康保障:①有利于旅游事业的发展;我省是重点旅游省,也是省的经济主要企业之一,每年数十万游客来海南游玩或渡假,而医疗条件是他们的保障。如果有了联网医疗保险,可解除了游客在海南的后顾之忧,也会吸引更多的游客来海南,扩大了海南的旅游业。②为外来“候鸟”的健康保障提供方便:海南岛四季如春,山清水秀,自然生态优良,被人们称之为健康岛。每年有大量的省外离退休人员来海南过冬或度假,促进了海南的经济消费、医疗市场和房地产事业。有了医保联网报销制度,可已使他们安度晚年,享受海南岛的自然风光,也提高了我省的声誉。??③保障投资者就医方便,吸引更多的外来投资;近年来我省开发投资明显增加,省政府制定了“突出发展热带高效农业,加快发展海岛旅游业,抓住机遇发展技术含量高的新兴工业,积极培养信息、海洋产业”的产业方针和建立生态省的目标。省政府在国家授权范围内,制订了各种投资优惠和投资保护政策,给予外来投资者最大的方便和最直接的实惠。而投资者的医疗保健是他们的后盾,如能联网医保,可使他们安心的在海南工作,也会吸引更多的投资者,促进了海南经济的发展。④稳定了外来岛内建设人员的心,为他们提供了健康保障;外来在海南打工一族,也是我省经济建设的一支力量。他们较长时间的在海南打工,而其户口在原籍,随着各省医疗保险的改革,参保人数的增多,就医及医疗费用的报销成了比较麻烦的问题。如能异地报销,不但解决了他们的实际生活问题,使他们安心于海南建设,也会增加参保人数,促进医保事业的发展。⑤增加了外来资金的流动:外来人员在我省实施异地医保报销,必然先由省外汇来资金,增加了我省的资金流动。
    解决建议:①建立与省外医疗保险联网报销制度,先与省外个别省份或区域签定协议,试点试行;②省外医保机构与我省医保机构建立联网信息,以便查询与操作;③医保条例遵照原地条款,由我省代办审核实施,可收取一定的代办费;④原参保医保管理部门需进行复审;⑤必须限定双方在工作日内完成。
   
承办单位及答复
主办单位 会办 交办日期
    2009-03-24
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
人社厅
2009年6月29日
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对政协海南省第五届委员会第二次会议第0010号提案的答复(B)
宋世锋委员:
    您提出的“关于迅速建立与省外医疗保险联网报销制度的建议”的提案收悉,现答复如下:
    异地就医最理想也是最科学的结算方式是参保人所在统筹地区的经办机构与参保人就医的异地医疗机构之间实现网上实时结算,但以目前各省市的医疗保险发展现状还难以实现这一目标。主要有两大制约因素:一是各省市普遍统筹层次低,统筹地区过多(全国两千多个),各统筹地区医疗保险政策也不尽相同,报销的起付线、封顶线、报销范围及比例等千差万别,定点医疗机构难以对接;二是各省市的医疗保险计算机信息管理系统都属于各自研发,全国没有统一的标准,无法实现全国联网。因此,异地支付和联网结算比较困难。
    今年,中共中央和国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,将异地就医结算列为医改的主要内容之一,国家人力资源和社会保障部为此提出了具体的工作规划:从今年起两年内各省市实现医疗保险地级统筹,缩小医疗保险政策差异。国家人力资源和社会保障部统一建设省级异地就医全国联网结算平台,最终实现全国异地就医信息系统联网,异地就医信息实现翻译和数据交换,异地就医医疗费用实时结算。
    在最终实现异地就医网上实时结算之前,为满足人员流动较为频繁的省区间异地就医的需求,借今年“珠洽会”之机,我省先后与广东、广西、贵州等省区在异地就医结算上达成共识,签署了区域性的异地就医结算合作协议,以解决签约省区之间异地就医结算的难题,最大程度地为参保人员异地就医结算提供方便。目前,这项工作正在积极推进中。
    感谢您对我们工作的关心和大力支持。
   
   
   
    二○○九年六月二十五日
   
   
   
    联系单位:海南省人力资源和社会保障厅社会保险二处
    联系人:王启宁
    联系电话:65200905
    抄送:省政协提案委