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案  由: 关于进一步加强我省医疗服务收费管理工作的建议
提 案 者:
    近几年来,随着省委、省政府和社会各方面对民生问题的关注,尤其是对“看病难、看病贵”问题的重视力度的加大,我省卫生等有关部门在扩大城乡医保范围,整顿医疗市场秩序,降低药品价格,规范医疗服务行为等方面取得了一定的成绩,“看病难、看病贵”问题在一定程度上有所缓解。据统计,2006年全省门诊人均医疗费用115.9元,比上年降低2元,下降1.7%,涨幅回落 4.8个百分点。住院人均费用4485元,比上年降低95元,下降2.1%,涨幅回落10.7个百分点。门诊及住院人均费用连续两年首度低于全国平均水平。但医疗服务收费管理问题仍显得较为突出,医疗费用下降还有较大空间,民建海南省委对此问题较为重视,派员就此问题进行了专题调研。现提出有关意见和建议:
    一、医疗服务收费管理上存在的主要问题:
    从调研情况看,几年来我省医疗服务收费管理问题仍很突出,医患关系紧张的局面未得到根本改善。据有关方面对全省17家综合医院及96家医院(含卫生院)的最新审计资料显示,2005年全省医药各类违规收费金额达3.05亿元(据说此数字可能有出入,但保守估计违规收费金额应不低于2亿元),部分医院医疗耗材售价是进价的8倍,部分药品价格翻了十几倍。其主要表现:一是医院自立项目收费。多年来物价部门对医院收费项目早有明文规定,哪些项目可收费,收多少,都有具体的界定。但省属及12市县35家医院违反物价规定自立收费项目收取抽血费、入院处理费、消毒费、工本费等82项95万元。二是超标准收费。省属及17市县62家医院超标准收费72项709万元,其中东方市人民医院和铁路医院将彩超检查费从133元擅自提高到183元,多收取10万多元。三是分解项目重复收费。省属及12市县27家医院对手术患者实行分解项目重复收费达104万元,其中自行设计分解项目包括拆线费、高频刀使用费等36个。四是捆绑服务强行收费。在这方面几乎每家医院都存在此类问题,如海口市人民医院将CT作为必要项目强行向患者加收每例80元。五是医疗耗材和药品超标加价。如医院使用的医用纱布进价为0.25元,按规定千元以上可加价5%,千元以下可加价8%,但部分医院的售价竟达到2元,是进价的8倍。六是医疗收费管理不规范。部分医院对政府调价政策执行不及时,打折扣,有些医院故意拖延调价时间,利用时间差赚取更多差价等。此外,据审计报告显示,倍受群众关注的药价问题仍未得到很好解决,药价仍然虚高不下。据抽查我省4家药品生产企业的29种药品的生产成本和海南卫虹网05年年底网上交易价对比发现,药品从生产出厂进入流通环节,价格连续翻了一倍到十几倍不等。如谷氨酸诺氟诺沙星注射液生产成本仅为1.18元一支,网上交易价为23.33元一支,竟翻了十几倍。绝大多数医院对依托民营企业管理或个别人操控的海南卫虹网及其药品网上招投标采购管理办法也很有意见。
    可喜的是,面对审计部门反映的上述问题,省卫生厅给予了足够重视,并开展了医疗收费大检查活动,促进了各级各类医院收费进一步规范。但相对于审计检查发现的违规收费总数而言,我们相信门诊,住院人均费用下降的幅度过小,仍有较大下降空间。
    二、产生医疗服务乱收费问题的主要原因
    究其原因,我们认为:产生我省医疗服务乱收费问题的原因,既有政府卫生、物价等主管部门片面维护部门及行业利益而疏于管理的外部原因,也有医院为小团体自身利益追求利润最大化,不惜违规违纪向患者多收费、乱收费的内部原因。
    医疗服务乱收费现象比较普遍,但我们分析其内在的根本原因,有以下几点:一是医院尤其是公立医院以财政投入不足为由,取得卫生主管部门同情,或争取物价部门为医疗收费开绿灯。医疗服务项目把关不严是一方面原因。有了同情定价这层关系,医院巧立名目收费,超标收费就在所难免。二是对医疗服务违规收费的案件查处不力,是多年来医院乱收费的又一重要原因。从06年审计部门对全省17家综合医院及96家基层医院、卫生院05年度乱收费的审计结果看,到目前为止绝大多数医院的主要领导或分管领导并未因医院乱收费问题受到应有的查处,基本上以罚没违规收入上缴国库或以抵扣拨款了事。这其实是一种黙认和放纵行为,其结果是损害了广大患者的切身利益,丢失了政府的威信。三是事业性单位企业化运作形成怪圈,政府投入不足仍是主要问题。为满足医院的基建工程、设备设施投入,改善职工福利,增加小群体收入,以及名目繁多的出国考察、观光旅游等,在政府投入不足情况下,医院通过向患者多收费,让弱势的患者为医院买单。我们注意到,我省医生年均业务收入连续两年呈增长态势,2005年医生人均年业务收入达51.5万元,比上年增长13.69%;2006年我省医生年人均业务收入54.4万元,在2005年基础上,又增长5.6%,涨幅较上年下降8.6%。医生个人经济收入明显比社会人均经济收入增幅过大。有的省属医院年业务收入达几个亿,但到年末其账面反映却是少量节余。按照业内人士的说法,公立医院不交税,不上交利润,也不能说赚了钱,但那些实际的经营利润只能想方设法把它花掉,至于怎么花,那只有医院最清楚了。我们可以清楚地看到,已公布的医院等被审计单位只有113家,而接受审计单位仅占全省综合医院和医院、卫生院总数(综合医院192家,卫生院312家)的22%,全省医疗机构违规收费总额约2亿元,却占全省医疗机构年业务收入(19亿元左右)的10%左右,按此比例计算,患者人均诊疗费中约有10%的下降空间,而绝非下降2元。
    三、对我省医疗服务收费管理工作的建议
    我省医疗服务乱收费问题,从表象来看是医院违规收费谋求利益的问题,但实质上是收费价格的管理问题,其责任应该由卫生、物价等主管部门和医院管理者来承担。医疗服务收费是否公平合理,关系到老百姓的切身利益,关系到医患关系的和谐和社会和谐的大事,因此不可等闲视之。为进一步加强我省医疗服务收费管理工作,我们拟提出如下建议:
    (一)把医疗服务单位的收费项目和收费标准审批权下放到各市县,实行属地管理。在各市县人大常委会监督下,由人民政府职能部门根据当地居民的人均收入情况确定医疗服务收费项目和价格。对医疗服务收费项目和收费标准要进行听证,物价部门在批准执行医疗服务收费价格前要向社会公示。从过去的价格制定情况看,医疗服务收费价格偏高的现象较为普遍。因此,医疗服务收费项目和价格实行属地管理更切合海南的实际。
    (二)严肃查处医疗服务乱收费案件,以严查死堵的事例教育医疗服务行业和医院的管理者。要制定查处医疗服务乱收费问题的处罚细则,确定公立医院年业务收入中各项违规乱收费达5万元以上的,要给予院长就地撤职的行政处分。对私立医院乱收费的,违规金额除依法追缴国库外,还给予违规金额2倍以上的罚款。只有重典治乱,才能保障广大患者的根本利益。
    (三)各市县卫生、物价、审计部门要加大对医疗服务收费工作的管理力度,对属地医疗机构收费检查和审计,要每年度进行一次。同时要加强对公立医院收支情况的检查,基本杜绝医院负责人借考察之名出国观光旅游等高消费支出。要把本地区执行医疗服务收费价格情况纳入卫生局长任期的考核内容之一,如对属地医疗服务收费管理不力导致严重审计后果的,要严肃实行责任追究。
    (四)对非营利性医疗机构尤其是大中型综合医院的基本建设、设备投入等大额支出性开支要严格把关。不得允许公立医院吸收社会个人资金购进各种大中型检测诊断设备搞“院中院”、公私合营。公立医院在缺乏对本地区主要病种进行普查情况下,盲目购进大中型检测、诊断设备,违规乱检查是近几年群众反映最突出的捆绑服务,强行收费等主要问题之一。
    (五)要大力提倡勤俭节约办医院,鼓励“节支”,反对“增收”。
    政府主办的公立医疗机构占我省医疗市场的主导地位,其中24家大中型综合医院年业务收入达15亿多元,约占全省医疗服务收费的70%,因此,要在这些大中型综合医院中鼓励“节支”, 反对“增收”。尤其是要下大力气反对巧立名目、超标收费、捆绑服务强行收费等违规的“增收”。要进一步端正医院管理者的理财观,大力提倡勤俭节约办医院,并如实反映医院年度收支情况,向社会公开,自觉接受广大患者对医院理财情况的监督。
承办单位及答复
主办单位 会办 交办日期
    2008-04-09
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
省卫计委
2008年6月6日
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关于进一步加强我省医疗服务收费管理工作的建议
对政协海南省第五届委员会第一次会议
    第0017号提案的答复
   
    民建海南省委员会:
    您提出的关于“进一步加强我省医疗服务管理工作的建议”的提案,现答复如下:
    首先,非常感谢贵委对我省卫生工作的关心和支持,贵委所反映的问题,我厅和省发展与改革厅非常重视,认真做好调查研究。
    一、医疗服务价格管理
    为加强医疗服务价格管理,规范医疗服务价格行为,国家发改委、卫生部制定了《全国医疗服务价格项目规范》等政策文件,目前,我国医疗服务价格实行统一领导、分级管理的模式,制定医疗服务价格管理的方针政策、作价原则、成本测算办法。我省价格和卫生主管部门按照国家医疗服务价格管理的方针政策等制定本省的医疗服务政府指导价。
    海南省现行医疗服务价格标准的制定,按照国家发改委规范统一全国医疗服务项目和改革医疗服务价格的工作部署,我省自2000年11月开始着手制定本省医疗服务价格改革方案,用一年多时间完成大量调研和成本测算工作,先后38次分别邀请300多名专家参与方案论证,依法组织听证会对方案进行了听证。2002年4月1日,经省政府批准,《海南省医疗服务价格(试行)》正式实施。经过一年多的试行后,对试行本进行修订,于2004年4月1日颁布执行了《海南省医疗服务价格》。
    (一)完善医疗服务价格监管具体做法
    近几年来,省价格、卫生主管部门,针对医疗服务价格执行中存在问题,进行深入细致的调查研究,修订《海南省医疗服务价格(试行)》,降低部分常规医疗服务项目价格,逐步解决医疗服务价格矛盾,完善医疗服务价格管理,加大对药品价格和医疗服务价格监督检查力度,切实减轻群众负担,取得了一定成效。
    1. 修订《海南省医疗服务价格》。针对医疗服务价格执行中存在问题,2003年,在充分征求各方意见、针对试行中出现问题、借鉴外省经验、结合我省实际的基础上,对海南省医疗服务价格试行本进行修订,共调整项目价格313项,调整幅度平均上升1.0%,影响整个医疗服务项目价格上升0.18%。
    2. 降低临床检查常用的、价格矛盾比较集中的91项常规医疗服务项目价格。在成本核算和征求各有关方面意见的基础上,2006年降低了临床检查常用的、价格矛盾比较集中的91项常规医疗服务项目价格,主要有磁共振扫描(MRI)、CT扫描、B超常规检查、常规心电图检查等七个类别的大型医疗设备检查项目,以及乙肝六项、肝功能全项、生化全套等十个类别的常规化验项目,平均降价幅度37%,最高降价幅度68%,减轻患者经济负担近亿元人民币。
    3. 严格按医疗服务价格的审批程序,认真审核医疗机构提出的有关医疗服务项目价格,逐步加强价格的规范化管理。先后核定了无创脑水肿动态监护等18个医疗项目价格,新生儿疾病筛查等5个特需医疗服务项目及价格。同时,为了进一步完善我省医疗机构病房床位价格管理,结合医疗机构实际,按照合理比例设置了高级病房床位及制定其价格,在满足普通病房需求的前提下,满足了部分患者特殊需要。
    4.规范我省公民临床用血收费标准。根据卫生部、国家发改委的有关规定,出台了《关于调整公民临床用血收费标准的通知》。同时,为了促使我省公民临床部分用血收费标准规范化,我们又针对省血液中心提出的送血费问题,出台了《关于海南省公民临床用血价格有关问题的通知》,规定了除向各乡镇卫生院及农场医院紧急专车送血费由双方根据送血成本协定外,血站的计划内(外)送血一律不得向患者收取送血费,从而减轻患者负担,规范和完善了我省公民临床用血收费标准。
    5.开展全省药品和医疗服务价格检查,坚决查处各种乱涨价、乱收费行为。2001年以来,我省各级价格部门先后组织了185个检查组4626人次,对4257家药品生产经营企业及医疗机构的药品政府定价执行情况、药品集中招标采购价格、收费情况进行了重点检查。查出自立项目、分解项目、提高标准及扩大范围等医疗服务乱收费和药品价格乱涨价等各种违法金额926.2万元,经济制裁253.67万元(其中:没收违法所得246.04万元,罚款6.64万元,退还患者0.99万元,上缴财政252.68万元)。
    (二)存在的主要问题及其原因
    正如提案所提到的,我省医疗服务价格在执行过程中,依然存在诸如:分解、自立、超标收费等问题,其中,手术系统分解收费现象较为突出。根据《海南省医疗服务价格》的规定,凡是价格项目“除外内容”、“说明”中未明确规定可计费的医疗仪器和医用卫生材料、医用特殊物品,一律不得另收费。但有的医院却把一些已计入相应项目成本的常用一次性材料(如:手套、备皮包、纱布块、一次性床单、一次性消毒材料等)分解出另计收费,增加了患者医药负担。
    此外,我们还调查了医疗机构价格公示情况,发现医疗价格公示、费用清单的编制仍然不规范。主要表现在价格公示栏内容过于简单,没有按国家发改委、卫生部等4部门规定的内容公示;电子触摸屏有的已老化无法操作,有的触摸屏内设项目不规范、有项目无价,形同虚设。
    医疗服务乱收费产生的原因是多方面的,正如提案所分析的既有主管部门价格监管的问题,也有医疗机构内部管理问题。同时,我们认为也有管理体制不健全、监管不完善的因素,仍有如下几个方面的问题:一是现行药价管理分为政府定价和市场调节价,市场调节价药品品种数量占药品的大多数。由于市场调节价药品由药品生产经营企业自主制定,一些药品生产企业为了自身的利益,不断提高市场调节价药品价格,抵消了政府定价药品降价的好处。二是政府定价药品价格仍存在虚高,一些药品降价空间仍然很大。药品价格的虚高,使得医院和医生收受和索要回扣成为可能。三是医疗服务收费尚未进入一个良性循环的轨道。医疗服务项目还不够规范,部分医疗收费标准仍然过高,而体现医技人员技术劳务价值的项目收费尚不合理。四是医疗信息不对称,造成医疗服务价格监管难度大。由于医疗机构的服务是垄断的,行业内外医疗信息是不对称的,而且现行的《全国医疗服务价格项目规范(试行)》所规定项目名称的定义、内涵、适用条件等内容不详尽,医疗服务项目诊疗的临床路径缺乏透明度,容易在执行环节中引发争议,价格监管难度大。
    (三)加强医疗服务价格和药品价格监管
    医药价格既与群众切身利益紧密相关,也是社会关注的热点问题,对构建和谐社会意义重大,对此,从国家到地方各级领导及相关部门都非常重视,都在采取各项措施加强监督管理。做为价格主管部门将按照完善政策、规范行为、加强监管的工作思路,认真贯彻落实国家医疗卫生体制改革的相关政策,进一步整顿规范医疗服务价格,逐步解决医疗服务中存在的价格问题。并采取以下相应措施:
    1.适当下放医疗服务价格管理权限。严格执行国家现行医疗服务项目价格“统一领导、分级管理”的模式,即医疗服务价格项目仍按《全国医疗服务价格项目规范(试行2001)》严格执行,医疗服务政府指导价仍由省级价格、卫生主管部门按照国家医疗服务价格管理的方针政策等制定,各市县价格、卫生主管部门可在低于省级规定的政府指导价基础上,制定本地实际执行价格。
    2.继续疏导医疗服务价格矛盾。加强医疗服务收费成本核算,在核算成本的基础上,按照“总量控制,结构调整”的原则,一方面合理地降低一些过高的收费标准,另一方面又要适度提高体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务收费标准,使医院的收费补偿进入良性的发展循环。在医疗机构总的收入中,限制药费收入比例,使其比例逐年下降,在医疗机构医疗服务收入中,限制检查费特别是大型设备检查费收入比例,以降低患者人均医药费负担。
    3.改革医疗机构(含疾病预防控制机构)药品销售加价政策,逐步实行“零差率”。按照取消“以药补医”的目标,取消现行医疗机构15%的加价率。在未实行“零差率”前,逐步降低医疗机构销售药品的综合加价率水平,对不同药品实行差别加价政策,低价药品加价率从高、高价药品加价率从低。
    4.对市场调节价药品和医疗器械采取有力措施加强监管。对放开价格药品、医疗机械和一次性医用耗材,必要时采取限制流通环节加价率、最高限价等措施,抑制价格的不合理上涨。
    5.促使医疗服务价格公示制度及清单制规范化,提高医疗收费透明度。全省医疗机构必须按照国家计委、卫生部等4部门关于印发《医疗机构实行价格公示的规定》的通知要求,全面执行规范的医疗服务价格公示制度。
    6.加强对医疗服务价格的监督检查。采取有力措施,突出检查重点,加大监督检查力度,继续在全省范围内组织开展药品医疗服务价格专项检查。重点对市县重点医院、乡镇农村卫生医疗机构、社会办医疗机构,招投标药品机构及相关药品医疗经营企业,对当前突发的手足口病和肠道传染病治疗药品价格监督检查,依法从重从快严肃查处违反法规政策规定哄抬价格,不执行政府最高限价和加价费率政策规定及药品医疗广告宣传价格欺诈等乱加价、乱收费行为,规范医疗价格秩序。
    二、医疗机构的管理
    规范财务管理制度,切实抓好医药费用价格清单和病人选医生等制度的落实,严格规范医疗服务价格行为,增加收费透明度,建立政府监督、行业监督、群众监督相结合的价格监督机制,全省县级以上医疗机构都实行了“医药费用清单制”,有条件的医院在门诊大厅设立了电脑触摸屏,接受群众监督,让群众看明白病放心花钱。
    严肃查处医疗服务乱收费案件,以严查死堵的事例教育医疗服务行业和医院的管理者。2004年卫生部印发的《关于加强卫生行业作风建设的意见》明确规定:“医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外,自立、分解项目收费或提高标准加收费用。”我省物价稽查部门每年都对省直医疗机构进行稽查,在一些医疗机构医疗服务乱收费还不同程度的存在,虽然是少数,但影响恶劣。对查处有违规收费的,及时组织调查,严肃处理。对于不正之风盛行,群众反映强烈,屡禁不止的单位要在系统内通报,情况特别严重的,要通过新闻媒体予以曝光。
    要大力提倡勤俭节约办医院,鼓励“节支”,反对“增收”。 医院的财务,严格按照《医院财务制度》和《医院会计制度》,建立相应的财务管理制度与财务会计内部控制制度,坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则,财务收支纳入财务部门统一管理,严禁医院、部门、科室设立帐外帐和“小金库”。
    从卫生部门22家大中型综合医院2007年医药收入的情况来分析,2007年医药收入20.3亿元,2006年医药收入16.2亿元,与上年比较增长23%。从医疗服务分析,①2007年总诊疗人次数516.3万人次,2006年总诊疗人次459.2万人次,与上年比较, 总诊疗人次数增加57.1万人次。②2007年出院人数22.97万人,2006年出院人数19.33万人,与上年比较出院人数增加3.64万人。③从门诊和住院病人医疗费用情况分析,全国卫生部门综合医院2007年门诊病人人均医疗费用135.5元,我省卫生部门综合医院2007年门诊病人人均医疗费用122.47元,与全国相比门诊病人人均医疗费用减少13.03元。全国卫生部门综合医院每一住院病人医药费用4964.4 元,我省是4731元,与全国相比我省每一住院病人医药费用比全国低233.4元。随着门诊量与住院病人的增加,按当年价格计算,收入自然会增加。
    为进一步加强医院的财务管理,今后采取的措施:
    (一)积极探索促进医疗服务公平,开展惠民病区(病房)、门诊的试点工作,为弱势群体提供服务。卫生部门要主动会同有关部门在深入调研基础上,提出切实可行方案,在三级医院和有条件的二级医院逐步推行。
    (二)大力推行单病种限价管理工作,要在深入调研测算的基础上,出台推行单病种限价管理工作意见,科学界定限价病种,制定规范的治疗方案,在三级医院和二级医院逐步推行单病种限价收费。
    (三)积极推广诊疗检查“一单通”制度,即同级医院之间(二级以上),二级医院对三级医院,实行医学检查检验“一单通”制度,在符合相应条件时,对检查检验报告互认共享。
    (四)继续深化卫生事业单位人事制度改革,按需设岗,以岗定人,采取公开竞争、双向选择的办法,将技术资格与专业技术职务分开,实行专业技术职务聘任制,逐步建立和完善与社会主义市场经济体制相适应的科学的卫生专业技术人才管理机制。
    (五)继续深化药品集中招标采购改革,实行网上集中招标采购或限价、竞价、议价采购,完善相关配套政策,进一步规范药品集中招标采购工作。继续抓好医用材料、医用试剂集中采购试点工作。
   
   
   
    二〇〇八年六月五日
   
   
   
    联系单位、联系人及电话:海南省卫生厅计划财务处
    陈长琨 65388372