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案  由: 关于规范医院使用门(急)诊病历的建议 民建海南省委员会
提 案 者:
     《医疗机构病历管理规定》第四条规定“在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管”。而我们在调研中发现了除住院病历明确由医疗机构负责保管外,门(急)诊病历的使用并不受到医疗机构和患者重视的现象。究其缘由,一方面是部分医院或医生怕担责任而不愿使用门(急)诊病历和保管病历,另一方面是因为部分患者为了省挂号病历费而找熟人看病贪便宜,但客观来说,看门(急)诊不使用病历对医院、医生及患者三方来说都存着着很大的弊端,具体分析如下:
    一、“医生看病不写病历”不利于培养医生的道德责任感。不写病历,有的医生为了省时省事,看病马马虎虎,诊断难免有所差错;有的医生为了多拿回扣而多开新药贵药,损害了患者的利益。但假如写了病历,患者就可以质疑该医生是否“对症下药”,医生也因此而会更加认真负责,医疗纠纷的发生率就会大大降低。
    二、“找熟人看病不要病历”不利于患者维权。找熟人看病看似省了一笔费用,但由于没有办理正规的手续,而一旦出现医疗事故,患者将很难拿出书面证据来寻求法律保护,到时或会因小失大。
    三、“门(急)诊病历使用不规范”无法保障医生和医院的利益。医患之间是亲戚、朋友关系,或者是通过亲戚、朋友引荐的熟人,在未挂号、未买病历的情况下就进行了医疗行为。可是,一旦出现医疗纠纷,医患之间就无亲戚、朋友关系可言,往往诉之于法律,而法律最讲证据,此时处于被动地位的肯定是医院,因为医生不书写病历已经属于违规,加之医疗过程没有记录,医院无法提供对自己有利的证据,就是有理也说不清,这样鉴定的结论往往对医院或和医生不利。还有,不挂号、不买病历本来就减少了医生和医院的收入,而从更大的角度来讲也是影响了国家的税收,这是于公于私都大大不利的。
    建议:
    一、明确规定医院不使用门(急)诊病历的行政处分条例,规范病历管理制度。当前虽有相关病历管理规定作为处分依据,但尚存在不少医生不主动写病历和个别医院没有制定严格的病历管理制度的现象,建议医疗卫生监管部门对经发现不使用病历的医生和医院进行职业或职务方面的行政处分。
    二、充分发挥群众的民主监督作用,建立群众举报奖励方法。“看病找熟人”的现象越来越明显,无疑会使医院行之有效的管理制度和医疗服务程序,在熟人面前成为一纸空文。不挂号、不写病历、不做必要的检查、不缴或少缴必须的费用,不仅被视为找熟人的“应有之义”,更为严重的是,有些“找熟人”还能滋生特权和腐败,破坏正常的医疗秩序。为了最大范围地打击这种不正之风,建议象税务机关设立举报商户不开发票有奖的制度一样,充分调动群众的积极性去监督少数医生的不正当行为和督促各医院早日完善自身的管理制度。
    三、有效整合病历管理资源,早日实现电子病历的网络共享。之所以病历的使用不受欢迎,另一重要原因是病历的保管极不方便,从医院的角度考虑要保管日积月累的病历势必耗费大量的人力物力,而从患者的角度考虑,拿着几本不同医院印制的不同规格的病历手册奔波于各医院之间确实也是件头痛的事情,建议各地医药卫生部门印制统一规格的病历手册和建立病历在各医院间的资源共享制度,为早日实现电子病历系统化做好前期准备工作。
   
承办单位及答复
主办单位 会办 交办日期
    2007-04-17
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
省卫计委
2007年9月27日
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关于规范医院使用门(急)诊病历的建议 民建海南省委员会

 


对政协海南省第四届委员会第五次会议





0019号提案的答复





 

民建海南省委员会:

贵委提出的关于规范医院使用门(急)诊病历的建议的提案,现答复如下:

非常感谢贵委对我省卫生工作的关心和支持。

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括病历本、处方、医学检查结果等。按照卫生部《医疗机构病历管理规定》,在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。目前我省各医疗机构都未建立门(急)诊病历档案,病历由患者负责保管。


二、为减轻患者经济负担,进一步规范我省医疗机构医学检查管理工作,我厅出台了《海南省医疗机构医学检查结果一单通暂行规定》在省内二级以上医疗机构(含专科医院)实行医学检查结果一单通,即患者持省内其他医疗机构的医学检查结果就诊,在符合相应条件时,应予以认可,不得重复检查。目前二级以上医院都制定了医学检查一单通制度,医院间实施医学检验、医学影像检查互认,对外院检查予以认可,方便了群众就医,避免了不必要的重复检查,对减轻病人经济负担,缓解“看病贵”问题起到了一定的作用。

三、为规范医务人员用药行为,我厅出台了《关于在医疗机构开展处方评价工作的通知》,在全省二级以上医疗机构开展处方评价工作,医疗机构每月对处方进行一次检查和评价,并将评价结果在医疗机构内公示。目前各医院都成立了专家评价委员会,并制订了评审制度,每月进行一次处方评价,评价情况予以公示,并落实奖惩措施,各医院都认识到开展处方评价工作对医疗质量考核评价和行风建设是有成效的,乱开药、乱用抗生素的情况得到明显遏制。省人民医院制定了《抗生素应用分级管理制度》,强化合理用药。海医附院重视奖惩措施的落实,连续两个月处方评价不合格的医师停处方权一个月。万宁、文昌、琼山、琼海等市县人民医院开展处方评价前每月有1000多张不规范、不合格的处方,现在平均只有10多张。


四、目前我厅正在对实行门诊病历一本通情况进行调研,时机成熟时即可开始试点实施。





二○○七年九月二十日