当前位置: 首页 >>> 政协提案
案  由: 关于加快海南省自贸区、自贸港商业健康保险与医疗行业的深度融合的建议
提 案 者: 申河

一、问题的提出

设立海南自贸区、自贸港,赋予海南经济特区改革开放新的使命,是习近平总书记亲自谋划、亲自部署、亲自推动的重大国家战略,充分体现了以习近平同志为核心的党中央治国理政的雄才大略和深谋远虑。2018年4月16日,国务院发布了《中共中央国务院关于支持海南全面深化改革开放的指导意见》,到2020年,自贸区国际开放度显著提高;到2025年,自贸区营商环境达到国内一流水平;到2035年,自贸区的制度体系和运作模式更加成熟,营商环境跻身全球前列。积极探索海南自贸区、自贸港商业健康保险与医疗行业的深度融合发展,是历史赋予我们的机遇,也是一种责任。

二、海南自贸区、自贸港医疗健康存在的问题  

(一)看病难、看病贵

我国医疗卫生服务改革至今,医院越来越注重对于自身利润的追求,由此而引发医疗消费上涨过快,人民群众普遍感觉“看病难、看病贵”,这一问题,也已经成为社会不和谐、不稳定的因素之一。

(二)公立、非盈利性医院政府投入不足

公立、非营利性医院占据了医疗资源,特别是优质医疗资源的绝大部分比重。然而这些医院的建设和投入应该是以政府为主导,然而,这部分的投入相比医院快速的发展而言,杯水车薪。因此,医院要生存、要发展只能通过诊疗业务收费来维持。与此同时,医院之间会通过新设备、新病房、新大楼、新就医环境等来竞争,而这些竞争需要高投入,政府的投入远远不够。经济效益已经成为医院各职能科室考核的重要指标,也是医疗从业人员工资、奖金、福利等收入的重要来源。

(三)医疗纠纷突出

随着社会的进步和发展,公众的维权意识明显增强,对医疗服务的期望值不断提高,医患关系发生了重大的转变,由以前的和谐共处变得越来越紧张,医生与患者之间的矛盾一触即发。由于患者以及患者家属专业知识的缺乏,再加上与医护人员沟通不够,甚至是“医闹”的非法参与、舆论的不正确引导与宣传,往往会引发矛盾,造成纠纷。

    三、海南自贸区、自贸港保险与医疗深度融合的建议

(一)商业健康保险应该开展健康管理服务

通过健康管理,保险公司将单纯的事后赔付 模式转变为事前预防、事中管理、事后给付 全过程的保险保障及服务模式。有效降低疾病发生率,从而减少医疗费用的支出,减少赔付金额。“健康保障 + 健康管理”为标志的“大健康险”将成为未来商业健康保险发展的主流趋势。

(二)商业健康保险应该积极化解医疗纠纷

商业健康保险可以分散和转嫁医疗执业风险,新增了医疗意外险和医疗责任险。通过商业健康保险机制来分散医疗执业中的风险,促进医疗纠纷的化解和处置,保障正常医疗秩序,推动建立平等和谐医患关系。

(三)商业健康保险应参与医疗机构的改革

《国务院关于加快现代保险服务业的若干规定》指出,引导保险机构出资办医疗、社区养老、健康体检等服务机构,承接商业保险有关服务,建立以商业健康保险为核心,衔接医疗、养老、护理、健康管理服务的健康产业链,更好地服务于广大民众。


承办单位及答复
 
承办单位答复 答复日期 答复内容
银保监会海南监管局
2020-07-07
详细查看
关闭
C.因为条件限制一时不能解决

商业健康险与医疗行业深度融合已纳入《“健康中国”2030规划纲要》。我局一直以来认真贯彻中国银保监会有关精神,高度重视商业健康保险的发展,积极引导辖内保险机构聚焦海南自贸区(港)建设需求,主动对接总部资源,在养老、健康、医疗等环节,积极发挥保险业“稳定器”和“助推器”作用,推动商业健康保险与医疗行业的深度融合。
    一、海南省商业健康保险基本情况
近年来,海南商业健康保险发展迅猛,2017-2019年,商业健康保险(不含城乡居民大病保险项目)分别实现保费收入13.10亿元、19.0亿元、25.42亿元,增速分别为39.36%、45.04%、33.79%,占当年全省人身险总保费的12.46%、16.46%、20.30%;赔付支出分别为1.63亿元、2.42亿元、3.14亿元,占当年全省人身险总赔付支出的7.84%、10.63%、14.22%。商业健康保险已经成为海南社会稳定与发展的重要保障。
    二、现阶段工作成效
   (一)商业保险开展健康管理服务,践行“大健康”发展理念。一是鼓励有实力的保险公司通过合作创新开展高质量健康管理服务。充分发挥博鳌乐城国际医疗旅游先行区的政策优势,鼓励友邦保险、中再寿险和镁信健康三方携手合作,利用其各自在专业领域的优势和经验,打破壁垒、跨越边界,为客户提供包括指定境内外特种药品的供应保障方案在内的保险产品,并为有特药需求的患者提供全流程、便捷、优质的健康管理服务;二是鼓励辖内保险机构实施管理式医疗保险,通过提供健康保障和健康管理服务,由原来的被动赔付向主动医疗管理转型。泰康人寿与博鳌超级医院合作,开通“健保通”项目,通过将其保险业务系统与医院HIS系统直联对接,为客户提供理赔零等待、免申请服务,实现了出院一站式理赔结算,为客户在博鳌医疗机构救治提供了极大的便利;三是鼓励辖内保险机构积极打造覆盖全生命周期,涵盖医疗、疾病、护理、失能、意外等需求的健康保障计划。目前,辖内多家保险公司表示将推出较为全面的健康保障计划。
    (二)商业保险积极化解医疗纠纷,促进社会和谐发展。一是鼓励、引导辖内保险公司大力发展医责险。海南省推行以医疗责任保险为基础的医疗纠纷人民调解机制以来,形成了“调”“赔”结合的良好工作格局,取得了较好成效。建立了“政府推动、市场运作、全省统保、调赔结合”的政策性保险运作模式,既有利于提高覆盖面,也有利于提供更广泛的保险保障(包括精神赔偿等)。目前,医责险在全省三级、二级医疗机构的覆盖率为100%。另外,通过将医责险和医疗纠纷人民调解机制相结合,较好的实现了医疗纠纷的快速处置和人身损害的及时赔偿,实现了多方共赢。截至2019年底,共有2615家医疗机构完成参保,实现保费收入4449.18万元,年度风险保障金额达到53.45亿元;二是强化民生医疗保障,织密大病保险“防护网”。完善我省大病保险制度,提高大病保险承办质量和统筹层次,推动大病保险政策向建档立卡贫困人群的倾斜,形成基本医保、大病保险、社会救助等衔接机制。我省大病保险自2014年开办以来累计赔付12.36亿元,30.81万人受益,全省大病保险参保人员医疗费用补偿占比提高至63.2%,个人医疗费用负担降低11个百分点,有效提升了我省基本医疗保障水平。 2019年我省两家大病保险承保商业保险机构理赔及服务工作开展顺利,全年大病保险累计赔付约3.57亿元,受益约12.5万人次。三是完善精细化理赔服务,提升城乡居民大病患者满意度。指导承办大病业务的商业保险公司建立专项系统,简化省内外就医补偿流程和手续,实现“一站式”即时结算和跨省异地即时结算。患者出院时实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助一站式同步结算。“一站式”即时结算和跨省异地即时结算大大减少了患者和医院、患者与医保中心之间的矛盾,同时保证了报销的及时性,提高了患者的满意度。四是大力发展商业健康保险,实现“社保”和“商保”的无缝连接。通过与省卫健委、医保局、农商行等单位反复沟通协调,指导机构研发与基本医保相衔接的大病补充高额医疗保险,该产品于2019年12月18日正式落地,我省城乡居民基本医保的参保人每年只需缴纳25元,保障金额即可从45万元提升至100万元。截至2019年底累计投保近10万人,进一步提升了我省城乡居民的医疗保障。五是兜底保障建档立卡贫困户,保障社会和谐稳定。在降低建档立卡贫困人群赔付起付线的基础上,进一步推动大病保险和大病补充保险向建档立卡贫困人群倾斜。自2017年8月开始,中国人寿海南省分公司和中国人民财产保险海南省分公司持续为我省18个市县(除三沙市)的建档立卡贫困户提供大病补充保险,2019年累计赔付约1.05亿元,受益约7.31万人次。此外,2019年9月1日起,海南全面取消建档立卡贫困户大病保险的补偿封顶线,极大减轻了贫困户的医疗负担,有力化解了社会矛盾。
    (三)商业保险参与医疗机构改革,逐步提升保险与医疗机构的深度融合。一是支持保险资金参与医疗、养老和健康产业投资。鼓励和引导辖内两家法人机构海保人寿和阳光人寿在深入研究博鳌先行区相关政策的基础上,结合自身发展规划,积极参与博鳌先行区投资建设。截至2019年底,行业参与我省健康养老产业投资项目共6个,累计投资金额近70亿元。如海保人寿通过基金投资方式,参与由省政府相关部门牵头的博鳌健康大学及附属医院的建设,新华家园博鳌养老社区.乐城馨苑康养中心、南博鳌恒大国际医院有限公司等项目,太平人寿保险有限公司拟在博鳌乐城国际医疗旅游先行区投资“双创中心”、海南超级医院二期和先行区运营商项目,目前各项工作正在有序推进中。二是优化保险市场金融业态,引入新机构丰富市场主体。推动泰康养老在我省设立省级分支机构,通过与泰康保险集团、银保监会和省政府相关部门多次沟通,泰康养老保险公司海南分公司已获银保监会批筹,预计今年二季度开业。同时,积极探索、推动在博鳌先行区设立我省首家专业健康相互保险机构。博鳌乐城大医健康相互保险社(拟用名)筹备组对于在博鳌先行区设立专业健康相互保险公司的可行性进行了分析,2019年已提交了初步的可行性研究报告,并计划于今年正式向银保监会提交设立申请。若该公司获批成立,将是我国第一家民办医疗领域的相互保险组织。
    三、商业保险与医疗行业深度融合存在的问题
   (一)商业保险参与健康管理服务成本较高且短期内难以深度参与健康管理服务。目前,保险公司推出的健康管理服务大部分是针对高端客户群体,而普惠性质的健康管理服务现阶段较为缺乏。
(二)商业保险在化解医疗纠纷存在不可控因素。许多案例是因诊疗过程中发生了不可预料、不可控制的意外所致,但患者或家属往往在赔偿金额上寄予了较高期望,进而实施了赖调、赖诉,甚至到案发医疗机构现场施压等非理性行为,大大提高了医疗纠纷的调解难度。此外,由于通融赔付案件不断提高了医责险的运行成本,目前保险公司在医责险项目中已处于亏损状态,且医疗机构由于保费负担较大,缴费积极性受挫,一定程度上打击了保险产品的供需两端的参与热情。
   (三)商业保险参与医疗机构改革深度不足,医疗费用控制是难点。目前,保险公司与医疗机构尚未建立有效的协同稽核控费机制,部分大病保险被保险人医疗费用存在虚高、不真实的问题,但是承保大病保险业务的保险机构难以进入医院对治疗费用的真实情况进行有效的核实。
    四、落实计划
进一步完善我省商业保险体系建设,推动保险与医疗行业的深度融合。鼓励保险公司通过整合医、养、药、护等上下游产业资源,打造功能完善、服务优质、线上线下相结合的服务链,提高健康管理服务实施能力。
    (一)推动海南特药补充医疗保险落地,构建多层次保障体系。乐城先行区的医疗政策给了患者使用已经在海外上市但未在国内上市的药械产品及技术的可能。但是,由于进口药械较为昂贵,一般的医疗补充保险是不赔付的,加之癌症特效药使用周期长,大部分家庭很难有长期使用特效药的经济实力。因此,推出有特色的医疗补充险和海外特药险产品有利于构建防范因病致贫返贫风险长效机制,是提升医疗服务水平的一种创新举措,真正做到让人民共享发展成果。
    (二)推动海南省高层次人才商业健康团体保险项目落地,为“自贸”人才保驾护航。引进高层次人次并为其配置相应的商业团体保险有助于提高海南省人才特别是高层次人才医疗保障水平,有助于加快推进海南自由贸易港建设。我局将积极配合相关部门完善高层次人次商业健康团体保险的具体操作办法,推动建立商业健康团体保险与基本医疗保险费用报销衔接的机制。
    (三)探索推动企事业职工(事业单位干部、公务员)大病补充保险落地,逐步扩大商业补充保险受益人群。大力发展商业补充保险,进一步实现“社保”和“商保”的无缝连接。指导保险机构研发针对企事业职工的大病补充保险。该保险与基本医保相衔接,企事业职工每年缴纳较低的保费即可在基本医保最高限额以上,由大病补充保险报销个人的合规医疗费用,大幅提升企事业职工的大病保障水平。
    (四)推动保险公司研发健康保险产品,扩大商业健康保险的有效供给。协调辖内人身险机构,鼓励其开发与海南实际相适应的健康险产品,引入健康管理的理念,将单纯的事后赔付模式转变为事前预防、事中管理、事后赔付全过程的保险保障及服务模式,进一步满足人民日益多样化的健康保险需求。
(五)鼓励保险资金投资健康服务产业,进一步提升保险与医疗资源的深度融合。鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则,以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构,承接商业保险有关服务。建立以商业健康保险为核心,衔接医疗、养老、护理的健康产业链,提供系统化的健康管理服务,更好的服务人民群众。