海南省人民政府办公厅关于
印发《海南省建立城镇从业人员基本
医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知
琼府办函〔2021〕428号

各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：

《海南省建立城镇从业人员基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经2021年10月11日七届海南省人民政府第86次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

海南省人民政府办公厅

2021年11月9日

(此件主动公开)

海南省建立城镇从业人员基本
医疗保险门诊共济保障机制实施方案

为进一步发挥城镇从业人员基本医疗保险统筹共济功能，解决参保人员基本医保门诊保障问题，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)文件精神，结合我省实际，制定本实施方案。

一、工作目标

按照“统筹共济，保障基本，平稳过渡，政策连续”的原则，自2022年1月1日起，建立全省统一的城镇从业人员基本医疗保险门诊共济保障机制，将门诊医疗费用纳入城镇从业人员基本医疗保险统筹基金支付范围;改进个人账户计入办法，规范其使用范围，减轻参保人员门诊医疗费用负担;将符合条件的零售药店纳入基本医保定点，满足参保患者用药需求。

二、具体措施

(一)出台城镇从业人员基本医疗保险门诊共济管理办法。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障的基础上，将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，逐步提高保障水平，对退休人员实行适当倾斜政策。设年度起付标准和最高支付限额，并与住院、门诊慢特病支付政策相衔接。根据国家谈判药品纳入情况，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病，及时纳入门诊慢特病管理，按照住院待遇进行保障。

(二)出台城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法。按照国家要求，调整城镇从业人员基本医疗保险个人账户划入标准，将城镇从业人员缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，退休人员基本医疗保险个人账户按现行标准定额划入。调整后增加的统筹基金用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

规范城镇从业人员基本医疗保险个人账户支付范围，用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医以及定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等应当个人负担的医药费用;缴纳参保人员配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费。个人账户不得用于基本医疗保险保障范围外的其他费用支出。

(三)出台基本医疗保险定点零售药店管理办法。同步完善定点零售药店服务协议。将符合条件的零售药店纳入基本医疗保险定点，争取2021年12月底每个市县至少一家基本医保定点零售药店，发挥零售药店便民、可及的作用。对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的高血压、糖尿病等慢性病实行“长处方”管理。逐步将“外配处方”、“电子处方”在定点零售药店结算和配药。建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制，通过定点医疗机构和特定定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障和参保患者用药需求。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。逐步将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

(四)不断完善与门诊共济保障相适应的付费机制，促进基层医疗机构发展。结合门诊就医和医疗费用支出特点，对不同的疾病、不同的服务特点实行不同的付费方式，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗机构提供优质医疗服务。逐步从高血压、糖尿病等慢性病入手，实行按人头付费与慢性病管理相结合，鼓励基层医疗机构做好健康管理。逐步将日间手术、门诊慢特病实行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

(五)加强监督管理，确保基金安全高效、合理使用。加强医保基金稽核制度和内控制度建设，科学编制并严格执行医保基金收支预算。建立对个人账户全流程动态管理机制，加大对个人账户使用和门诊统筹医疗费用结算等环节的审核。强化对定点医疗机构、定点零售药店的医疗行为和费用结算的监督管理。将个人账户、门诊统筹保障机制纳入基本医保服务协议管理，优化考核指标，将考核结果与医保基金支付挂钩。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。完善医保医师管理制度，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。创新监管措施，采取现场与非现场、事先告知与随机抽查、大数据分析等方式对定点医疗机构、定点零售药店进行检查、监督。继续推进医保智能监控工作，实现智能监控系统的事前提示、事中监督全覆盖，使医保费用结算从部分审核向全面审核转变。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

(六)加快医保信息系统模块开发，实现就医医疗费用直接结算。加快我省医保信息系统城镇从业人员普通门诊、定点零售药店模块的开发，拓展医保信息系统应用范围，对接定点医疗机构、定点零售药店，实现互连互通，确保参保患者在省内、省外普通门诊以及药店购买药品、医疗器械、医用耗材等医疗费用的直接结算。

实现医保信息平台与省药品集中采购平台、卫健、人社、公安、教育、民政、税务、药监等部门信息系统对接，实现信息共享，提高各部门行政效率。

三、工作要求

(一)加强协同配合。改革城镇从业人员基本医保个人账户，建立门诊共济保障机制是落实党中央国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，涉及广大参保人员的切身利益。省直各相关厅局和市县人民政府要高度重视，根据责任分工，通力协作，按照时间节点，稳步推进此项改革任务。

(二)切实抓好落实。省医疗保障局要牵头落实城镇从业人员基本医保个人账户改革和建立门诊共济保障机制工作。省卫生健康委要不断完善分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设、规范“长处方”管理、“电子处方”流转以及定点医疗机构、医保医师医疗服务行为。省财政厅要会同省医疗保障局做好个人账户改革和建立门诊统筹保障机制的基金预测算工作，做好医保信息化建设经费保障。省药品监督管理局要加强定点零售药店的监督管理。省大数据管理局要支持医保信息化建设。省社会保险服务中心要配合省医疗保障局做好个人账户改革和建立门诊统筹保障机制的各项工作。各市县人民政府按照国家和省里的有关文件要求，确保城镇从业人员基本医保个人账户改革、门诊统筹保障机制落实到位。

(三)做好宣传引导。各市县人民政府、各级医疗保障部门要创新宣传方式，加大宣传力度。通过短信、微信公众号、官方网站、广播、电视等媒体平台以及集中宣教、深入企业等多种方式，及时准确解读有关政策，合理引导社会预期，营造良好的舆论氛围。

附件：海南省建立城镇从业人员基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案“七个要件”责任清单