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题  目: 关于组建我省市县医疗保险基金监管稽查队伍的建议
领衔代表: 儋州代表团 代 表 团: 儋州
一、基本情况我省基本医疗保险保障体系主要由从业人员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成。从2001年7月开始实施城镇从业人员基本医疗保险制度以来,逐步建立了新农合医保制度和城镇居民基本医疗保险制度,在此基础上,建立了医保基金,城镇职工、城镇居民、农村居民患者一旦发生住院治疗等费用,就可以按照规定由医保基金进行支付,医保基金是保证我省医疗保险制度可以正常运行的根本。一直以来,如何有效地监管医保基金,科学合理地运用医保基金,为医保患者提供优质服务,是相关医保基金管理部门面临解决的重大问题。对此,我省建立了法律保障、医疗保险经办机构监管,医保行政部门行政处罚、群众举报等多种医保基金监管形式,对遏制欺诈骗保行为发挥了作用,但是,近年来定点医疗单位或个人骗取国家医保基金的行为屡禁不止,这说明目前的监管机制并不完善,迫切需要组建一支能独立执法的医疗保险基金监管稽查队伍,加强对定点医药机构、参保人使用医疗保险基金的监督管理,确保医疗保险基金的安全使用。二、存在问题(一)市县未建立基金监管队伍,不对等的职能与任务导致监管乏力,解决难度大。由于我省各市县的医保局刚成立不久,目前的基金监管工作基本是由原社保局和合管办自行检查,各市县的医保基金监管稽查队伍尚未建立,监管稽查职责都由兼职人员组成且人力严重不足,编制极少的市县尤其严重。我省的定点医疗机构量多面广,尤其近年来随着定点医疗机构管理的放开和扶贫工作的需要,造成民营医院和村级卫生室迅猛增长,面临的监管任务十分艰巨、繁重,监管力量严重不足,缺乏专门的、专业的监管队伍,尤其是缺乏医疗监督医学专业人才和专业稽核机构。(二)定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于追求利润最大化,定点医疗机构普遍养成了“以药养医”,“以检查养医”的习惯,在参保人员就诊时,核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、过度检查、过度治疗、不合理收费等现象比较普遍。财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善,一些医疗机构为了增加收入,采取分解处方、分解住院、增加不必要的医疗服务项目等办法,避开了医疗保险的管理,成为对医保基金管理的难题。(三)不规范医疗服务行为日益突出,有效监管不易。医疗服务的提供者处于相对主导地位,医保基金的支出掌握在医生的一支笔上,由于经济利益的驱使,各种不规范行为时有发生,造成统筹基金支出逐年增长。医保基金稽核队伍专业化不强,各市县尤其是医疗保险经办机构的稽查人员知识和稽查手段不足,难以面对花样繁多的欺诈骗取医保基金行为,无法对被监管机构或参保人员进行有效监管。(四)参保人员不合理的医疗需求加剧基金支出,控制难度大。一是有的参保人员盲目消费,认为花钱越多病越能好,提出一些不合理的检查要求和不合理用药要求。二上随着人们对健康保健需求的增加,就诊流向愈发不够合理,习惯在二级以上医院就诊。三是省市外转诊率近年来逐年升高,落实分级诊疗制度难度较大。三、意见建议针对医保基金监管与执法监管人员严重不足的情况,建议成立我省各市县的医疗保险基金监管稽查队伍,由各市县医保行政部门实施直接管理,让稽核队伍成为医保基金的“纪委监委”,实现经办和监管分离。一是确保人员配备和职能行使的独立。将稽核人员从医保其他日常工作中解放出来,定期组织稽核队伍对辖区内各定点医药机构、参保人员医疗行为进行稽核,真正履行稽核的监管职能。二是加强培训,提高监管稽查能力。定期组织稽核队伍专业培训,提高稽核队伍的专业能力,大力引进临床医师、临床药师等专业人员丰富稽核队伍专业人才构成,提高稽查队伍发现的问题的能力。三是加强保障,增强队伍专业化水平。通过统筹资源,强化稽核队伍后勤支撑,提高稽核信息化、智能化手段,打造一支业务精、能力强的医保监管专业化专职机构。
承办单位及答复
主办单位 会办单位 分办单位 交办日期
省机构编制委员会办公室  省医疗保障局    2020-02-25
 
承办单位 答复日期 答复内容
省机构编制委员会办公室
2020-05-18
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B 琼编办函〔2020〕197号 中共海南省委机构编制委员会办公室 关于省六届人大三次会议代表建议 第632137号办理情况的答复 儋州代表团: 在省六届人大三次会议上提出的《关于组建我省市县医疗保险基金监管稽查队伍的建议》(第632137号),省人大常委会办公厅交由我办进行办理。经研究,现答复如下: 一、关于市县医疗保障领域执法队伍问题。按照《中共海南省委办公厅 海南省人民政府办公厅印发〈关于深化综合行政执法体制改革的实施意见〉的通知》(琼办发〔2019〕83号)精神,全省实施最大范围的跨领域跨部门综合行政执法体制改革,各市县要整合医疗保障执法在内的各领域行政执法职责,划由综合行政执法局承担,实现市县“一支队伍管执法”。改革后,市县综合行政执法局作为执法主体,分领域下设执法队伍,具体履行综合行政执法职责。 二、关于理顺职责边界问题。改革后,市县综合行政执法局履行执法职责,市县医疗保障部门履行医疗保障基金监管职责。涉及市县医疗保障行政执法事项,由市县医疗保障部门提出调整意见,通过市县司法部门审核,经市县政府同意后纳入市县综合行政执法事项清单公布实施。 三、关于提高专业化水平。省级医疗保障部门要强化全省医疗保障领域行政执法业务培训工作,提高市县医疗保障领域执法队伍整体职业素养,提高执法人员办案能力和执法水平,进一步加强市县医疗保障领域执法队伍专业化建设。 中共海南省委机构编制委员会办公室 2020年5月14日 抄 送:省人大常委会办公厅 联系单位及联系人:省委编办机关编制处 张勇毅 联系电话:65300220,13698986000