曾昭长代表：
    省六届人大一次会议“关于用立法加强医保在分级诊疗的杠杆引导和激励约束的建议”（第612289号），根据要求，由我委协助办理。经我委认真研究，深入调查分析，提出了有关办理措施和意见。现答复如下：
    目前新型农村合作医疗尚未纳入社会保险法范畴，对维护农民参加和享受新农合待遇的合法权益缺乏有力的法律保障。因此，我们应着力于建立和完善分级诊疗机制，重点是要通过一体化改革，加强基层医疗服务能力，同时通过探索适宜的医保支付方式等，引导、激励居民和患者到基层就医。
    新农合均实行全省统一的报销政策，通过合理设置起付线和补偿比的差别支付，并执行严格转诊审批制度，引导参合农民在基层就医。由于乡村两级医疗机构实行国家基本药物制度，可使用的基本药物品种较少，我省又未增补，造成基本药物难以满足基层就医用药，影响了基层医院收治病人的积极性。下一步我省将根据基层需要逐步增补扩大基本药物范围，提高非基本药物使用的比例。将不断完善转诊制度，明显降低未转诊的报销比例，引导患者在基层就诊。
    新农合通过开展二、三级医院住院按总额付费、病种付费、床日付费、DRGs付费，一级医院按限费医疗等综合支付方式改革，从机制上逐步改变就医模式，实现医院自我管控，合理分流病人。
    今年医改重点任务要求开展医共体内的按人头总额付费的医保支付方式改革，以医保打包付费给医联体作为推动分级诊疗突破口，在医联体内建立合理的利益分配机制。即通过医保打包付费，按照“总额预算、节余留用，超支合理分担”原则，倒逼医联体内的医疗机构主动加强管控，节约成本，资源下沉，逐步提升基层服务能力，逐步实现基层首诊、双向转诊的就医模式。同时注重公共卫生管理，做好慢病预防管理，从源头上减少疾病发生，节约医保基金。首先要全面推进县、乡、村一体化改革，整合资源，组建医疗集团或医联体；其次要通过“医保、医药、医疗”三医联动、医保基金打包付费、医保差别支付政策，充分发挥医保在分级诊疗中的引导和激励约束作用，增强参保居民在基层就医的吸引力。
    以上意见，请答复代表（代表团）及时参考。
   
   
    海南省卫生和计划生育委员会
    2018年5月28日
   
    （此件主动公开）
   
   
   
    抄送：省人大常委会选举任免联络工作室，省政府办公厅。
    联系单位及联系人：海南省卫生计生委基层处林颖
    联系电话：0898-65388019

琼人社提案建议答复〔2018〕11号
   
    海南省人力资源和社会保障厅
    关于海南省六届人大一次会议代表建议、批评和意见第612289号办理情况的答复（分类C）
   
    曾昭长代表：
    您在省六届人大一次会议提出的“关于用立法加强医保在分级诊疗的杠杆引导和激励约束的建议”（第612289号），省政府办公厅交由我厅进行办理。经我厅认真研究，深入调查分析，提出了有关办理措施和意见。现答复如下：
    一、关于通过立法建立机制激励居民和患者到基层就医问题
    随着人类疾病谱的变化，上世纪六十年代欧美发达国家顺应这种变化培养建立了集防治于一体的全科医生队伍，形成了分级诊疗体系。借鉴国外成熟经验，我国1999年财政部和卫生部等十一部委联合发文建设社区卫生服务机构，培训全科医生队伍，经过数年各地试点探索，2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号）及配套实施细则出台，明确提出全国城市要设置社区卫生服务机构，培养一支合格的全科医生队伍，明确了每万人口全科医生编制数，及对中西部地区中央财政的补助，政府出资全民享受公共卫生均等化服务，为分级诊疗奠定基础。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办〔2015〕70号）和《​海南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（琼府办〔2015〕221号）出台，积极指导和推进分级诊疗制度建设，时至今日，由于合格的全科医生队伍还未建立，全科医生无法完成“守门人”的任务，分级诊疗举步维艰，去年省医改办又推出医疗联合体建设其实质仍是提高医疗技术水平，但效果尚未完全显现。再看海口的社区卫生服务机构形式上有了，规范化培养及合格的全科医生却凤毛麟角，经过十年落实公共卫生服务均等化项目，糖尿病和高血压病的发病人数有增无减，吸烟人员越来越呈现低龄化。目前我省分级诊疗的难点问题仍是建立培养和使用合格全科医生体系，没有一支过硬的全科医生队伍和高水平的医疗技术，仅仅靠医保报销政策倾斜还是难以吸引参保人到基层就医。就目前我省基层医疗机构的现状还不宜采取任何强制性的行政措施进行分级诊疗，否则将有违人性化管理，有损参保人的权益。
    二、关于建立差异化的医保报销政策
    目前，我省城镇基本医疗保险（城镇从业人员基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险）已经对不同等级的医疗机构实行差异化的报销政策：城镇职工医保一级医院报销比例90%，二级医院88%，三级医院85%；城镇居民医保一级医院报销比例90%，二级医院75%，三级医院65%，起付标准为一级医院100元，二级医院300元，三级医院600元。在此基础上《​海南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（琼府办〔2015〕221号）又进一步提高了基层医疗机构报销比例，经三级医疗机构救治，并且病情稳定，并经转诊审批下转至二级医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原报销比例基础上提高5个百分点。
    三、关于实行医保基金总额分配机制
    （一）现行的医保支付方式：目前，我省在基金预算管理下的总额控制基础上，已建立住院医疗服务以总额预付、按病种付费、按次均住院定额、按服务项目、按住院床日、按日间病床等多元复合式医保付费方式。各支付方式都存在优缺点。
    （二）医联体打包付费已试点：三亚市先在城乡居保医联体内实行按人头打包付费试点工作。我省将根据试点情况逐步推进。
    四、关于实行基层与大医院统一报销政策
    我省城镇基本医疗保险基层与大医院不仅执行了统一的报销目录（药品目录、病种和诊疗目录），而且更优于大医院，对基层医疗机构医保报销政策有所倾斜，一是报销比例上高于大医院。二是在一级医疗机构就医，特殊门诊不设起付线。
    您提出“关于通过予以立法建立机制激励居民和患者到基层就医的建议”，对于研究我省分级诊疗工作将起到积极的推动作用，在今后的工作中我们将继续研究和探索。
    感谢您对人力资源和社会保障工作的关心和支持！
   
   
    海南省人力资源和社会保障厅
    2018年7月4日
    （此件主动公开）
   
   
    抄送：省人大常委会办公厅、省政府办公厅
    联系单位及联系人：省人力资源和社会保障厅 王亚丽
    联系电话：65200871