琼人社提案建议答复〔2018〕12号
    海南省人力资源和社会保障厅
    关于海南省六届人大一次会议代表建议、批评和意见第612279号办理情况的答复（分类C）
   
    陈清琪代表：
    您在省六届人大一次会议提出的“关于癌症患者医保问题及特病门诊相关问题的建议”（第612279号），省政府办公厅交由我厅进行办理。经我厅认真研究，深入调查分析，提出了有关办理措施和意见。现答复如下：
    一、关于癌症患者门诊费用没有列入医保，基本不能报销，建议癌症患者报销所有与病情有关的治疗及检查费用问题
    凡在我省参加城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗的癌症患者，对其合规的住院及特殊门诊的治疗费用按一定比例进行报销，并且对符合医疗救助条件的癌症患者政府还给予医疗救助。具体情况如下：
    （一）城镇基本医疗保险(包括城镇从业人员基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险)。《海南省城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》和《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》规定，参保人患恶性肿瘤可住院治疗，病情相对稳定后，需长期在门诊治疗的可以申请并享受规定的门诊特殊疾病待遇，医保定额标准根据参保人具体治疗情况确定（享受与住院同等的医保报销比例和最高支付限额），诊疗范围一是肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗；二是恶性肿瘤的内分泌、疼痛治疗及中成药治疗；三是放化疗不良反应（白细胞和红细胞减少）的治疗；四是治疗期间及治疗后的相关检查。
    （二）新农合。目前，新农合对癌症患者的医疗保障已给予政策上的倾斜。一是癌症（放、化疗）纳入慢性病特殊病种门诊补偿提高保障待遇。根据《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013年版）》（琼农合〔2013〕1号）规定，新农合在2013年就将各种恶性肿瘤（放、化疗）等8种慢性病特殊病种可补偿的门诊费用参照同级医院住院报销比例和最高限额政策报销。因此，新农合癌症患者放、化疗无论是住院还是门诊治疗均按照住院标准执行，明显提高了此类患者的医疗费用报销水平。二是将部分癌症手术纳入新农合重大疾病病种提高住院保障待遇。根据《海南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案》（琼卫农卫〔2012〕20号）要求，提高了22类重大疾病（包括儿童白血病、慢性粒细胞白血病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等）新农合补偿水平，实行分级救治，病种限价定额付费报销达70%以上。三是城乡居民大病保险普惠式提高大病患者的医疗费用保障待遇。年度内住院和特殊病种门诊费用经基本医疗保险报销后，个人合规自付费用累计超过大病起付线8000元以上部分，大病保险基金按比例（50%-75%）分段累进予以报销，个人年度大病最高报销金额为22万元。因此对特殊癌症患者的门诊费用经新农合报销后，个人合规自付费用累计超过一定起付线后，又可以进行大病保险报销，保障待遇又明显提高。
    （三）民政医疗救助。一是医疗救助。2016年12月7日，​海南省人民政府办公厅出台《海南省医疗救助实施办法》（琼府办〔2016〕299号），将特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口、低收入家庭、因病致贫救助对象等困难群众，纳入医疗救助对象范围。以上人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后，合规个人负担费用按一定的比例进行救助，年度最高救助限额为3万至10万元。癌症患者的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后，个规的个人负担费用可以向民政部门申请医疗救助。二是临时救助。2018年2月1日，海南省民政厅出台《海南省临时救助实施办法》（琼民通〔2018〕6号），对因家庭成员突发重大疾病等原因，导致基本生活暂时出现严重困难或因医疗等生活必需支出突然增加超出家庭承受能力，导致基本生活一定时间内出现严重困难的家庭或个人，可以进行临时救助。救助标准为：给予共同生活的家庭或个人按当地城市最低生活保障标准9倍以内进行救助。癌症患者因为治疗疾病医疗费支出较大导致家庭出现严重生活困难的，可以向民政部门申请临时救助。
    二、关于特殊门诊审批流程过于复杂问题
    （一）城镇基本医疗保险。城镇基本医疗保险的门诊特殊疾病病种由各地社保经办机构审批，参保患者只需凭近6个月内二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、医院的疾病诊断证明等材料到当地社保经办机构申请，办理门诊特殊疾病病种认定手续，享受规定的门诊特殊疾病待遇。医疗费用结算与其他门诊特殊疾病病种一样，一般都是经医保定点医疗机构医保办核算后，在收费处即时结算。据了解，有个别医院存在特殊门诊医疗费用结算流程过于复杂，是因医院内部信息系统的问题，目前正在改进。
    （二）新农合。新农合的特殊门诊病种申请和报销流程简便。具体由各地新农合经办机构审批，参合患者只要凭近期二级以上医院的疾病诊断证明（或住院病历）、治疗方案等到当地新农合经办机构申请，办理特殊门诊病种慢病症，凭特殊门诊病种慢病症就医即可享受相关及时结报保障待遇。
    三、关于给“海南绿洲抗癌乐园”拨付费用问题
    省财政厅已建议由卫生计生部门通过政府购买服务方式对该类组织提供的抗癌服务进行购买，并及时掌握抗癌服务提供状况和癌症患者满意度，增强购买服务的效益性。
    您提出“关于癌症患者医保问题及特病门诊相关问题的建议”对我们今后进一步做好相关工作很有帮助，感谢您对人力资源和社会保障工作的关心和支持！
   
   
   
    海南省人力资源和社会保障厅
    2018年7月4日
   
   
   
    （此件主动公开）
   
   
    抄送：省人大常委会办公厅、省政府办公厅
    联系单位及联系人：海南省人力资源和社会保障厅 王亚丽
    联系电话：65200871