我省加快建立覆盖全民的医疗保障体系
推动医疗保障制度集成创新，促进健康海南战略实施

今年1月，我省率先实施省级城乡医保政策统一和全省统筹统收统支。

为了给群众提供更加便利的医保服务，我省医保部门不断优化医保经办便民惠民服务。

编者按

党的十九大以来，我省坚持以人民为中心的发展思想，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，深入推进医疗保障领域各项制度改革，促进健康海南战略实施，较好地保障了我省人民群众的基本医疗需求。

今年1月，我省率先实施省级城乡医保政策统一和全省统筹统收统支，实现在全国第一个省级层面的整合和真正意义上的统筹，这也是海南争创全国改革开放实践范例的又一项重大制度创新。

党的十九大以来，我省深入推进医疗保障和医药服务高质量协调发展，积极探索开展医疗保障体制机制改革，不仅在全省统筹、城乡统一、异地就医结算、打击欺诈骗保、医保脱贫攻坚、“两病”门诊用药保障、国家组织药品集中带量采购、城乡居民医保信息系统上线运行等方面取得了明显成效，同时统筹推进其他各项工作有效开展。

目前，我省按照“全覆盖、多层次、保基本、可持续”的基本方针，全省医疗保障制度逐步完善，医疗保障体系基本完整，医疗保障水平稳步提高，医保重点改革深入推进，医保基金运行平稳，医保公共服务持续优化，“三医联动”改革协同推进，人民群众的医疗保障幸福感、获得感不断增强。

完善医疗保障制度 提升医保待遇水平

近年来，我省坚持应保尽保、应助尽助、保障基本，基本医疗保障制度依法覆盖全民，城乡统一的多层次医疗保障体系基本形成。同时，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，切实提高职工和城乡居民，特别是建档立卡贫困人口医疗保障待遇水平。截至2020年3月底，全省基本医疗保险参保人数917.93万人(参保率为97.16%)。城镇从业人员医保人均筹资水平为本人工资总额的10.5%，城乡居民医保年度人均筹资水平达到770元。全省共有定点医疗机构2467家。

目前，我省正逐步建立健全多层次医疗保障政策体系。城镇从业人员基本医疗保险和生育保险两项保险进行并轨实施;整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度;围绕“百万人才进海南”的工作目标，出台《海南省人才医疗保障实施办法》，解决来琼、在琼创新创业人才的医疗保障后顾之忧;建立健全全省统一的医疗救助制度，对困难群体实行分类分段救助;有效衔接商业健康补充保险，通过大力推进多层次医疗保障体系协同建设，加快构建以基本医疗保险为主，大病保险、医疗救助、公务员医疗补助和商业健康保险等为补充的医疗保障体系，各项制度保障功能定位明确、互为补充、形成合力，有效减轻了人民群众，特别是大病重病患者的经济负担和后顾之忧。

同时，我省稳步提高人民群众医疗保障水平，一是保障范围逐步得到扩大。将急性白血病(骨髓移植)、肝、肾移植及淋巴瘤骨髓移植作为重大疾病纳入城镇从业人员基本医疗保险保障范围。对肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌等我省死亡率较高的疾病筛查费用、“高血压、糖尿病”患者门诊用药纳入城乡居民基本医疗保险保障范围;二是待遇标准得到稳步提高。城乡医保整合后，解决了原城镇居民医保无普通门诊统筹、原新农合进口药不能报销等问题，三级医疗机构报销比例统一提升至65%，门诊慢性特殊疾病病种由25个扩增至36个;三是更多好药纳入医保报销。2017年以来我省陆续将36种、17种、97种国家医保谈判抗癌药纳入基本医疗保险支付范围，把老百姓救急救命的好药纳入医保报销，大幅减轻了肿瘤患者医疗费用负担。

全方位提升贫困人口医疗保障水平。出台全省医保扶贫三年行动方案，按年度制定工作计划，认真组织实施医保扶贫政策，对建档立卡贫困人口实行基本医疗保险、大病保险、商业医疗补充保险、医疗救助、财政兜底等“五道防线”，确保慢性特殊疾病门诊实际报销比例达到80%，住院实际报销比例达到90%，特困人员实际报销比例达到100%。全省有68个二级以上公立医疗机构、299家乡镇卫生院实现了建档立卡贫困人口“先诊疗后付费”“一站式”结算服务。

2019年度，我省对62.3万名建档立卡贫困人员参保个人缴费部分实行了全额补助，补助金额1.38亿元;建档立卡贫困人口住院9.61万人次，总医疗费用累计75699.74万元，经“五道防线”报销后，报销金额达69821.29万元，其中救助建档立卡贫困人口8.38万人次，救助资金7912.55万元，实际报销比例为92.23%，有效推进了全省脱贫攻坚“两不愁、三保障”目标的实现。

健全筹资运行机制 优化医保支付机制

“在这次抗击新冠肺炎疫情之初，我省就把确诊、疑似病例和无症状感染者的诊疗救治，纳入参保人的医保基金支付范围，并对定点医疗救治机构医保基金实行预付，以实现‘三个确保’，即：确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治、确保用于救治的药品耗材的招采配送不受影响，医保‘定心丸’作用得到发挥。”省医保局相关负责人介绍。

据了解，为了助力疫情防控工作，我省及时调整基金运行政策，相继出台了缓征、减征医疗保险费政策，为企业减负10.44亿元，用真金白银支持企业复工复产。全省拨付各有关定点医疗机构1月至5月医保预付金18.93亿元，有效缓解了定点医疗机构资金周转困难。

近年来，我省在坚持稳健持续、防范风险的基础上，根据实际合理确定筹资标准，均衡各方缴费责任。提高医保基金统筹层次，强化基金运行管理，加强风险预警，确保基金稳健可持续运行。

据了解，我省不断逐步完善筹资调整机制增强基金共济能力。建立健全城乡居民医保筹资分担和调整机制，逐年提高个人缴费标准，加大居民医保财政补助力度，近两年的新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力;并率先在全国实行省级统筹提高基金抗风险能力。2012年，我省率先实行城镇从业人员基本医保基金省级调剂金管理模式，2019年根据市县医保基金运行情况再次对调剂金制度进行了修订，并组织清欠各定点医疗机构的医保费用。

同时，为了有效提高基金使用效率，我省还不断优化医保支付机制，开展按疾病诊断相关分组付费试点工作。在2016年儋州、琼海、文昌市开展新农合疾病诊断相关组付费试点的基础上，启动儋州市DRGs付费国家试点;积极推进紧密型医联体按人头总额预付，完善按病种付费等多元复合式支付方式。

严密基金监管制度 严厉打击欺诈骗保行为

“我省去年10月出台《海南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，健全社会监督机制，鼓励和引导公众共同参与对医保基金的监管，并建立举报线索督办和反馈机制，举报有效线索13件做到件件查实、件件反馈，全省符合举报奖励条件的奖励金2万多元。”省医疗保障局相关负责人介绍。

医保基金是人民群众的“保命钱”，省政府始终把维护基金安全放在首位。省医保局组建成立以来，不断织密扎牢基金监管的制度笼子，着力推进监管体制机制改革，坚持综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，确保基金安全高效、合理使用。

为进一步加强我省医疗保障基金监管，切实保障医保基金安全，我省不断重拳打击欺诈骗保。出台全省打击欺诈骗保违规行为三年行动计划，开展多个专项治理行动，通过对全省2467家定点医疗机构监督检查全覆盖、市县交叉检查、国家飞行检查移交问题复查、举报线索核查等方式，以及智能监控、审计监测、医疗控费、支付方式改革等手段，在全面加强基金监管的同时，从严从快重拳打击欺诈骗保违法行为;创新手段加强监管，加强智能监控。2017年开始我省在各级医保经办机构引入医保智能监控系统，在此基础上，以国家智能监控示范点建设为重点，协同推进医保电子凭证、DRG支付改革等试点，加快推进医保大数据建设;加强基金审计，狠抓医保协议管理，建立全省打击欺诈骗取医疗保障基金领导小组，加强部门联合执法，形成工作联动机制;加强宣传引导工作。出台《海南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，强化医保基金监管政策宣传解读，提高定点医疗机构、参保人员和社会公众的医保法治意识和自律意识。

多措降低虚高药价 切实减轻群众负担

药品价格长期虚高，是老百姓最为关注的民生问题之一。近来年，省医保系统发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的关键作用，多措并举降低药品虚高价格，推动解决医疗服务领域深层次的体制机制问题，保障群众在获得高质量、有效率、能负担的医药服务上取得实效。

据介绍，2017年，我省探索开展单品种带量采购、大输液议价采购和药品集中采购，部分挂网药品价格明显下降。2019年，我省主动申请加入国家“4+7”药品集中招采，国家组织招采57个中选药品在我省平均降价幅度59.35%，覆盖慢性病、常见病、癌症、罕见病等多个病种，满足患者更多临床需求。

据悉，我省目前已建立以医保支付结算价为基础的药品(医用耗材)限价阳光采购制度，所有公立医疗机构必须在省平台阳光采购、公开交易、应采尽采。同时正在建设我省医药价格综合监管第三方监测服务信息平台，按“双随机、一公开”原则，营造公开公平的市场竞争环境，实现降低价格、提高质量等多重效应。积极推进2019年版国家基本医保药品目录落地实施，把更多救命救急的好药纳入医保。

目前，我省正逐步建立健全医疗服务价格形成机制。2017年和2019年我省对公立医疗机构分别全面取消药品和医用耗材加成，推进医药分开、破除以药补医，建立科学合理的医疗服务价格补偿机制。同时，正在考虑以信息化手段，以不同价值因素下对医疗服务价格科学定价、动态管理。今年以来，我省进一步完善“互联网+”医疗服务的价格和支付政策，探索新技术条件下医疗服务价格形成机制。在全国率先将中医治未病服务项目细化为五大类共计236项，并实行分级分类管理，对部分中医治未病医疗服务价格暂由医疗机构自主制定。

“下一步，省医保部门将发挥集中带量采购在‘三医联动’中的引领作用，坚持招采合一、量价挂钩，在做好国家组织药品集采工作的同时，建立完善我省的药品集采谈判体系，让医患群众用上更多的救命救急好药。“省医疗保障局相关负责人表示。

(本版策划/撰文 晓原 朱小林 吉秋平 本版图片均由武昊供图)